Остеоартроз первого плюснефалангового сустава и его комплексное лечение: Методические рекомендации, страница 2

Вопросы оперативной коррекции при ОА I ПФС трактуются ортопедами неоднозначно. В хирургическом лечении используются три основных метода: артродез, эндопротезирование и резекционная артропластика сустава (А.А.Аренберг, Ф.Л.Лазко, 1986; P.R.Lipscomb, 1979; J.Verhaar et al., 1989).

В нашей стране артродезирующие операции и эндопротезирование не получили распространения (артродез – в силу того, что операция считается антифизиологичной, так как выключает из функции сустав, играющий важную роль в процессе переката стопы при ходьбе; эндопротезирование – из-за отсутствия протезов). Основным хирургическим вмешательством при данном заболевании является артропластика. Вместе с тем, различные авторы часто предлагают диаметрально противоположные подходы при выполнении артропластики I ПФС (В.П.Боярская, 1971; С.О.Дарахвелидзе, 1981; Н.М.Леонова, Г.В.Валенцев, 1989; Н.Агедо, А.А.Аренберг, 1993; Е.Р.Михнович, 1999).

В клинике травматологии и ортопедии Минского государственного медицинского института (лечебная база – 6-я клиническая больница г.Минска) изучена сущность данной патологии, накоплен определенный опыт лечения больных. Поэтому нам представляется целесообразным освещение клинико-рентгенологической картины, особенностей течения и лечебной тактики при ОА I ПФС.

ОСОБЕННОСТИ АНАТОМИИ И ФУНКЦИИ ПЕРВОГО ПЛЮСНЕФАЛАНГОВОГО СУСТАВА СТОПЫ

Первый ПФС образован головкой I плюсневой кости, основанием проксимальной фаланги большого пальца и двумя сесамовидными костями, находящимися в сухожилиях медиальной и латеральной головок короткого сгибателя I пальца (рис.1).

Протяженность суставной поверхности I ПФС увеличена за счет фиброзно-хрящевой пластинки подошвенной части капсулы сустава (lamina fibrocartilaginea). Сесамовидные кости погружены в эту подошвенную пластинку и при движениях в суставе скользят вместе с ней по суставной поверхности головки. Над головкой I плюсневой кости расположена тыльная синовиальная складка, играющая чрезвычайно важное значение в выработке и распределении синовиальной жидкости во время ходьбы.

Несмотря на то, что головка I плюсневой кости имеет округлую форму, активные движения в I ПФС происходят строго в сагиттальной плоскости (как в блоковидном сочленении). Это обеспечивается наличием на подошвенной поверхности головки межсесамовидного гребня, который позволяет сесамовидным костям смещаться только в передне-заднем направлении. Активное подошвенное сгибание в I ПФС возможно в пределах 30-40о, а разгибание (тыльное сгибание) – около 60о. Пассивно амплитуда разгибания может быть увеличена до 90о. Кроме того, в небольших пределах возможны ротационные движения I пальца, а также его отведение и приведение, носящие исключительно пассивный характер.

                        а                                     б

1 – головка плюсневой кости;

2 – основание проксимальной фаланги I пальца;

3 – сесамовидные кости;

4 – фиброзно-хрящевая пластинка;

5 – межсесамовидный гребень;

6 – тыльная синовиальная складка.

Рис.1.  Схема строения I ПФС стопы: а – в сагиттальной плоскости; б – во фронтальной плоскости

Таким образом, суставной поверхностью I ПФС является не только основание проксимальной фаланги большого пальца, но и сесамовидные кости. Поэтому дегенеративно-дистрофические изменения при ОА I ПФС обнаруживаются и в сесамовидных костях. Для нормального переката стопы при ходьбе необходимо достаточное разгибание большого пальца. Установлено, что минимальный объем разгибания в I ПФС, позволяющий нормально осуществлять метатарзальный перекат, составляет 30о. Облитерация тыльной синовиальной складки при артрозе сопровождается краевыми костными разрастаниями в этой области. Неизбежно происходит ограничение движений в суставе, что на определенной стадии приводит и к нарушению переката стопы при ходьбе.

ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ОСТЕОАРТРОЗА ПЕРВОГО ПЛЮСНЕФАЛАНГОВОГО СУСТАВА

Первый ПФС поражается артрозным процессом чаще, чем другие мелкие суставы стопы. Это обусловлено той значительной нагрузкой, которая приходится на него во время стояния и ходьбы (в норме – 45-50% от всей нагрузки на передний отдел стопы).