Вопросы оперативной коррекции при ОА I ПФС трактуются ортопедами неоднозначно. В хирургическом лечении используются три основных метода: артродез, эндопротезирование и резекционная артропластика сустава (А.А.Аренберг, Ф.Л.Лазко, 1986; P.R.Lipscomb, 1979; J.Verhaar et al., 1989).
В нашей стране артродезирующие операции и эндопротезирование не получили распространения (артродез – в силу того, что операция считается антифизиологичной, так как выключает из функции сустав, играющий важную роль в процессе переката стопы при ходьбе; эндопротезирование – из-за отсутствия протезов). Основным хирургическим вмешательством при данном заболевании является артропластика. Вместе с тем, различные авторы часто предлагают диаметрально противоположные подходы при выполнении артропластики I ПФС (В.П.Боярская, 1971; С.О.Дарахвелидзе, 1981; Н.М.Леонова, Г.В.Валенцев, 1989; Н.Агедо, А.А.Аренберг, 1993; Е.Р.Михнович, 1999).
В клинике травматологии и ортопедии Минского государственного медицинского института (лечебная база – 6-я клиническая больница г.Минска) изучена сущность данной патологии, накоплен определенный опыт лечения больных. Поэтому нам представляется целесообразным освещение клинико-рентгенологической картины, особенностей течения и лечебной тактики при ОА I ПФС.
Первый ПФС образован головкой I плюсневой кости, основанием проксимальной фаланги большого пальца и двумя сесамовидными костями, находящимися в сухожилиях медиальной и латеральной головок короткого сгибателя I пальца (рис.1).
Протяженность суставной поверхности I ПФС увеличена за счет фиброзно-хрящевой пластинки подошвенной части капсулы сустава (lamina fibrocartilaginea). Сесамовидные кости погружены в эту подошвенную пластинку и при движениях в суставе скользят вместе с ней по суставной поверхности головки. Над головкой I плюсневой кости расположена тыльная синовиальная складка, играющая чрезвычайно важное значение в выработке и распределении синовиальной жидкости во время ходьбы.
Несмотря на то, что головка I плюсневой кости имеет округлую форму, активные движения в I ПФС происходят строго в сагиттальной плоскости (как в блоковидном сочленении). Это обеспечивается наличием на подошвенной поверхности головки межсесамовидного гребня, который позволяет сесамовидным костям смещаться только в передне-заднем направлении. Активное подошвенное сгибание в I ПФС возможно в пределах 30-40о, а разгибание (тыльное сгибание) – около 60о. Пассивно амплитуда разгибания может быть увеличена до 90о. Кроме того, в небольших пределах возможны ротационные движения I пальца, а также его отведение и приведение, носящие исключительно пассивный характер.
а б
1 – головка плюсневой кости;
2 – основание проксимальной фаланги I пальца;
3 – сесамовидные кости;
4 – фиброзно-хрящевая пластинка;
5 – межсесамовидный гребень;
6 – тыльная синовиальная складка.
Рис.1. Схема строения I ПФС стопы: а – в сагиттальной плоскости; б – во фронтальной плоскости
Таким образом, суставной поверхностью I ПФС является не только основание проксимальной фаланги большого пальца, но и сесамовидные кости. Поэтому дегенеративно-дистрофические изменения при ОА I ПФС обнаруживаются и в сесамовидных костях. Для нормального переката стопы при ходьбе необходимо достаточное разгибание большого пальца. Установлено, что минимальный объем разгибания в I ПФС, позволяющий нормально осуществлять метатарзальный перекат, составляет 30о. Облитерация тыльной синовиальной складки при артрозе сопровождается краевыми костными разрастаниями в этой области. Неизбежно происходит ограничение движений в суставе, что на определенной стадии приводит и к нарушению переката стопы при ходьбе.
Первый ПФС поражается артрозным процессом чаще, чем другие мелкие суставы стопы. Это обусловлено той значительной нагрузкой, которая приходится на него во время стояния и ходьбы (в норме – 45-50% от всей нагрузки на передний отдел стопы).
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.