Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства с целью оценки состояния толстой кишки выполняется с использованием стандартных программу “Abdomen” или “Pelvis”, в зависимости от локализации патологических изменений. Технические условия исследования: напряжение генерирования рентгеновского излучения составляет 125 кВ, экспозиция - 250 мАс, шаг стола 8-16 мм, толщина томографического среза 8 мм. Исследование проводится натощак, после тщательной подготовки кишечника и предварительного дробного приема пациентом 300 мл 3% водорастворимого контрастного вещества. Непосредственно перед исследованием пациентам выполняют контрастную клизму объемом до 1 литра контрастного вещества той же концентрации. Указанные условия, как правило, позволяют определить состояние всех органов брюшной полости, забрюшинного пространства, таза, а также оценить структуру брюшной стенки, мягких тканей спины и видимых частей скелета (Lee Joseph K. T. et all, 1998). Дополнительное сканирование в положении пациента на правом или левом боку (полипозиционное исследование) позволяет уточнить границы пораженной стенки кишки и степень прорастания опухоли за пределы кишечной стенки. Анализируя состояние толстой кишки, обращается внимание на степень ее заполнения контрастным веществом, толщину стенки, наличие дополнительных образований, характер изменений в окружающих ее органах и тканях. Оценивается также состояние лимфатических узлов различных групп. Согласно общепринятым анатомическим ориентирам определяется локализация и органная принадлежность выявленных изменений, измеряется их объем и проводится денситометрический анализ структуры. Кроме того, при помощи специальных программ, входящих в программно-математическое обеспечение, осуществляется тщательная топографо-анатомическая оценка патологических образований путем построения реконструированных изображений в сагиттальной, фронтальной, парааксиальной плоскостях и других оптимальных сечениях. При необходимости применяется методика искусственного усиления плотности тканей посредством внутривенного введения неионного контрастного препарата в количестве 100 мл с последующим исследованием зон интереса.
Рак толстой кишки
Рак толстой и прямой кишки — это самая частая злокачественная опухоль желудочно-кишечного тракта и вторая по частоте среди всех злокачественных опухолей как у мужчин, так и у женщин. Пик частоты падает на возраст между 50 и 70 годами. Преобладающий гистологический тип — аденокарцинома (70%), за ней следуют муцинозный рак, который известен также как перстневидно-клеточный или коллоидный (20%), и анапластический рак. Плоскоклеточный рак и аденоакантома встречаются редко. Примерно 90% всех раков толстой и прямой кишки возникают из доброкачественных аденоматозных полипов.
В большинстве случаев рака тип роста экзофитный, полипоидный, часто с центральными дегенеративными изменениями. Опухоль имеет тенденцию к циркулярной инфильтрации стенки кишки. Более 50% опухолей возникает в прямой и сигмовидной кишке.
Рак толстой и прямой кишки метастазирует в лимфатические узлы, расположенные вокруг кишки, а также в цепочки лимфатических узлов, расположенные по ходу брыжеечных сосудов и внутренних подвздошных артерий с обеих сторон. В более далеко зашедшей стадии метастазирование происходит также в парааортальные лимфатические узлы и в узлы ме-зентериального жира. Наиболее частые места отдаленного метастазирования — легкие и надпочечники.
Потенциальными осложнениями рака толстой и прямой кишки являются кишечная непроходимость, кровотечение, образование свищей и одно- или двусторонний гидронефроз вследствие обрастания опухолью мочеточников.
КТ-колонография показана только дл того, чтобы обнаружить дополнительные фокусы поражения проксимальнее стенозирующей первичной опухоли, за которую невозможно провести эндоскоп. С хирургической точки зрения КТ еще не играет роли при определении Т-стадии у пациентов с уже известным раком толстой кишки, так как большинство первичных опухолей подвергается резекции даже при наличии метастазов. Послойные изображения показаны для выявления отдаленных метастазов (в легкие, печень) и для планирования лучевой терапии у пациентов с далеко зашедшей локальной опухолью. Благодаря МСКТ с тонкими срезами определение стадии опухоли становится более точным, и КТ может восстановить свое значение при первичном обследовании, особенно на фоне неоадъювантной лучевой терапии и химиотерапии.
■ КТ-морфология
При КТ обнаруживаются фокальное и циркулярное утолщение стенки кишки или патологические образования в ее просвете, усиливающиеся после контрастирования.
Определение стадии опухоли при КТ представляет трудности, но значительно улучшается при МСКТ с тонкими срезами. Однако и МСКТ не позволяет дифференцировать стадии Т1 и Т2 (рис. 17.15 а). Распространение опухоли за пределы кишки (Т3) обусловливает тяжистость (за счет опухолевой инвазии и десмопластической реакции), нечеткость контуров и узелковые выпячивания в окружающую жировую ткань (см. рис. 17.15 б, 17.16). Отсутствие промежуточных жировых прослоек, широкий контакт и нечеткие контуры подозрительны на распространение опухоли на соседние органы (Т4).
Рецидивы опухоли
Рецидивы опухолей чаще всего (до 80% случаев) возникают в первые 2 года после резекции и обычно в области анастомоза. Риск локальных рецидивов гораздо выше при опухолях стадии ТЗ с инфильтрацией субсерозы. У пациентов после проктэктомии КТ и МРТ являются единственными методами обнаружения рецидивов, причем МРТ превосходит КТ в дифференцировании рецидива опухоли от рубцовой ткани.
■ КТ-признаки
В раннем послеоперационном периоде (до 3 мес.) КТ обычно не помогает дифференцировать между воспалением, репаративными процессами и рецидивами опухоли. Следовательно, нет смысла выполнять первую КТ в порядке динамического наблюдения ранее 4-6 мес. после операции.
Локальные рецидивы обычно возникают вне просвета кишки, поэтому любое асимметричное мягкотканное уплотнение в области анастомоза должно вызывать подозрение на рецидив. Нужно отличать его от абсцесса, свища и рубцовой ткани (рис. 17.19 а), хотя дифференцировать их не всегда возможно. Рецидивная опухоль накапливает контрастное вещество раньше и более сильно, чем рубцовая ткань, которая усиливается главным образом в интерстициальной фазе контрастирования, через 5 мин.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.