Может вызвать трудности оценка трансмурального распространения опухоли у истощенных пациентов вследствие отсутствия у них явных жировых прослоек. Неровности внешнего контура стенки желудка, перигаст-ральная тяжистость, участки повышенной плотности и нечеткие контуры, особенно в перигастральном жире, подозрительны на трансмуральное распространение опухоли (стадия ТЗ, вовлечение в процесс серозной оболочки), хотя тяжистость в большинстве случаев отображает десмопластическую реакцию. Неравномерное увеличение плотности мезентериального жира и сальника, участки утолщения брюшины и асцит с солидным компонентом у пациентов, не перенесших операции на брюшной полости, подозрительны на карциноматоз брюшины. Проксимальный рак желудка может прямо инвазировать прилежащий пищевод через желудочно-диафрагмальную связку или селезенку через желудочно-селезеночную связку. Дистальные опухоли желудка могут прорастать в двенадцатиперстную кишку, поджелудочную железу или в периаортальные лимфатические узлы через нижнюю поверхность малого сальника и печеночно-двенадцатиперстную связку, а также в поперечную кишку — через желудочно-толстокишечную связку.
Метастазирование наиболее часто происходит в лимфатические узлы, расположенные в желудочно-печеночной связке и вдоль прикрепления сальника к большой кривизне желудка. Чувствительность и специфичность КТ в распознавании метастазов в лимфатические узлы составляют 60—66%. Новые критерии при МСКТ (округлая форма при размерах >5 мм, контрастное усиление, отсутствие жира в центре, отношение L/T<2 и диаметр по короткой оси, см. также гл. 24) обещают улучшить точность определения стадии (рис. 17.7 б, в).
Желудок является самой частой локализацией (50%) первичной лимфомы или генерализованного лимфоматозного заболевания желудочно-кишечного тракта. Лимфомы составляют 3—5% всех злокачественных поражений желудка. Большинство опухолей (>95%) — это неходжкинские лимфомы гистиоцитарного или лимфоцитарного типа. MALT-лимфомы возникают из приобретенной лимфатической ткани, сопровождающей слизистые оболочки, при этом постоянно обнаруживается Helicobacterpylori. MALT-лимфомы низкой степени характеризуются благоприятным клиническим течением. Для определения стадии опухоли используют КТ грудной и брюшной полости.
■ КТ-признаки
Лимфома желудка может диффузно инфильтрировать весь желудок или обусловить (рис. 17.8 а, б). Могут возникать изъязвления в этих участках нет некроза и редко возникают фистулы. Лимфома имеет тенденцию к гомогенной инфильтрации желудка и обнаруживает малоинтенсивное контрастное усиление. Средняя толщина пораженной стенки желудка 4—5 см. Несмотря на распространенную лимфоматозную инфильтрацию, желудок остается податливым и растяжимым, без существенного сужения просвета (рис. 17.8 а). Далеко зашедшие поражения могут достигать очень больших размеров.
Только очень редко лимфомы желудка представлены полостными поражениями, что обусловлено некрозом. В отличие от рака желудка, лимфомы наиболее часто поражают большую кривизну антрального отдела и тела желудка. Может происходить прямая инвазия поджелудочной железы, селезенки, толстой кишки и печени. Очень часто происходит распространение лимфомы через привратник на двенадцатиперстную кишку, которое является дифференциально-диагностическим признаком, так как аденокарцинома желудка переходит через привратник всего лишь в 10% случаев. В то время как вовлечение в процесс селезенки подозрительно на лимфому, метастазы в печень характерны для аденокарциномы (табл. 17.7).
Саркома желудка
До 3% всех злокачественных опухолей желудка составляют лейомиосаркомы, которые могут развиться в молодом возрасте.
У пациентов с лейомиосаркомой при КТ обнаруживаются участки узловатого неравномерного утолщения стенки или фокальные образования с негомогенным контрастным усилением. Возможны гиподенсивный некроз и глубокие изъязвления этих образований. Может выявляться полость с уровнем жидкости. Иногда определяются обызвествления. Предпочтительные локализации - передняя и задняя стенки желудка. Размеры опухоли могут превышать 12 см с большим экстрагастральным компонентом.
Тонкая кишка
Длина тонкой кишки примерно 3 м. Ее петли в левой половине мезогастрия, как правило, представлены тощей кишкой, а в малом тазу и в правой половине гипогастрия располагается подвздошная кишка. Илеоцекальная область распознается по крутому изменению калибра кишечных петель в правом нижнем квадранте живота и по отличающемуся распределению газа: газ в тонкой кишке занимает переднюю часть просвета у пациента, лежащего на спине, в то время как в нерастянутой толстой кишке он имеет вид мелких пузырьков. Илеоцекальный клапан выглядит как структура мягкотканной плотности в просвете слепой кишки и не должен приниматься за патологическое образование. В его подслизистом слое может содержаться жир.
Незаполненная контрастным средством тонкая кишка, как правило, находится в спавшемся состоянии. Когда кишка хорошо растянута, могут быть видны керкринговы складки (циркулярные, или сближенные, складки). Адекватно растянутые сегменты тонкой кишки в норме имеют стенку толщиной 1—3 мм. Когда кишка заполнена контрастным средством, эквивалентным по плотности воде, при КТ после внутривенного введения контрастного средства отображается слизистая оболочка кишки, имеющая вид тонкой умеренно гиперинтенсивной линии.
Методика исследования
Для стандартного исследования необходимо, чтобы пациент принял внутрь достаточное количество контрастного вещества (1000-2000мл) в течение по крайней мере 60-90 мин перед исследованием. Пациенты должны получать контрастное вещество по частям – по 500мл каждые 15-20минут, чтобы более равномерно распределить его по кишке.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.