Компьютерная томография в диагностике заболеваний и новообразований полых органов желудочно-кишечного тракта

Компьютерная томография в диагностике заболеваний и новообразований полых органов желудочно-кишечного тракта

Пищевод – фиброзно-мышечная трубка, расположена между глоткой и желудком. Ширина - 2 см, длина 25-30 см. Начинается на уровне нижнего края перстневидного хряща или С6 позвонка. Нижняя граница – ТН10-11.

В нем различают три отдела:

1. Шейный - 5-6 см. От  нижнего конца глотки (С6) до входа в заднее средостение (ТН2). Находится непо­средственно позади трахеи. Часто он неотчетливо отграничен от соседних структур из-за бедности жировой ткани между ними.

2. Грудной - 16-18 см. От верхней апертуры до  диафрагмы. Надбронхиальная часть - ТН1-5, подбронхиальная - ТН5-11. Интимно прилежит к трахее, левому главному бронху и левому предсердию сердца. Часть грудного отдела может плохо отображаться при КТ вследствие передаточной пульсации.

3. Диафрагмальный -1,5 см. Обеспечивает герметичность между грудной и брюшной полостями (ТН9-10).

4. Брюшной - 0,5-8 см. От диафрагмы до кардии.

С хирургической точки зрения пищевод делится на три сегмента:

- проксимальная треть (простирающаяся от верхнего сфинктера пищевода до бифуркации трахеи; 15-25 см аборально);

- средняя треть (простирающаяся от IV до VII грудного позвонка; 25-32 см аборально).-

- дистальная треть (простирающаяся от VII грудного позвонка до кардии; 32-42 см аборально).

Методика исследования:

Подготовка пациента:

Позитивные контрастные вещества могут улучшить изображение просвета пищевода. Бариевые пасты имеют высокую вязкость и поэтому могут улучшить обмазывание слизистой оболочки пищевода. Однако паста мешает оценке захвата слизистой оболочки пищевода введенного внутривенно контрастного вещества. Часто принятое внутрь контрастное средство проходит через пищевод как комок, оставляющий просвет больших участков пищевода не контрастированным. Поэтому мы предпочитаем не использовать позитивные контрастные средства. Если планируется КТ-ангиография прием контрастного средства per osдолжен быть устранен.

Технология сканирования

КТ пищевода представляет собой часть КТ грудной полости. Длина сканирования может быть увеличена в краниальном или каудальном направлениях в зависимости от места ожидаемой опухоли пищевода. СКТ и МСКТ обеспечивают лучшие результаты, если основаны на протоколе с тонкими срезами (табл. 17.2). В изображениях, переформатированных в искривленных плоскостях по ходу пищевода, лучше отображается протяженность патологических изменений по длине пищевода.

Инъекция контрастного средства

Внутривенное контрастирование обычно выполняется только с целью дифференцирования сосудистых структур от мягкотканных. Используются те же самые протоколы, что и для общего исследования средостения. Инъекция большего количества контрастного средства с большей скоростью улучшает выявление гиперваскуляризации слизистой оболочки пищевода или опухолевых структур. Вследствие полосчатых артефактов в плечеголовных венах мы рекомендуем каудокраниальное направление сканирования и использование солевого раствора, который инъецируется немедленно вслед за контрастным средством.

Дупликатурные кисты пищевода представляют собой редкую аномалию развития (0,5—2,5% всех опухолевидных поражений пищевода), которые могут быть замечены случайно на обычных рентгенограммах органов грудной клетки как неопределенные медиастинальные образования и требуют дальнейшей визуализации посредством КТ или МРТ.

Дивертикулы пищевода могут быть пульсионными или тракционными. В то время как пульсионные дивертикулы преимущественно возникают в участках выше сфинктеров (шейные, эпифренальные), большинство тракционных дивертикулов развивается парабронхиально. Они обнаруживаются при КТ случайно.

КТ – признаки:

Дупликатурные кисты – образования с гладкими очертаниями, гомогенные с плотностью воды, которые большей частью возникают в нижней части пищевода. Прослеживается их интимная связь с пищеводом на множественных аксиальных срезах, но сообщения с ним наблюдаются редко. Кисты могут располагаться параэзофагеально (рис. 17.2 а) или ин-трамурально. Инфицированные кисты могут вызвать перифокальную реакцию в медиастинальном жире. Дифференциальный диагноз дуп-ликатурных кист пищевода включает бронхогенные кисты и кисты перикарда. В зависимости от плотности содержимого они могут симулировать гематому, нейрофиброму, лейомиому или липому.

Дивертикулы выглядят как образования, заполненные воздухом, жидкостью или контрастным средством, и большей частью выявляются позади и ниже перстневидного хряща гортани и обозначаются как дивертикулы Ценкера (70%, рис. 17.2 б). Парабронхиальные дивертикулы (20%) и эпифренальные дивертикулы (10%) обычно не визуализируются на аксиальных срезах, но могут быть заметны в изображениях, переформатированных во фронтальной и сагиттальной плоскости по данным СКТ или МСКТ.

Доброкачественные опухоли.

Доброкачественные опухоли пищевода встречаются редко (<1%), большинство их бессимптомно. Более 50% доброкачественных опухолей пищевода – лейомиомы.

КТ – признаки:

В КТ – изображении обнаруживается гладкое, четко очерченное утолщение стенки пищевода. Доброкачественные опухоли обычно выглядят как узлы или эксцентрично расположенные образования, что отличает их от концентрического роста рака пищевода (рис. 17.3). Но даже при этом отличии доброкачественные опухоли не могут быть надежно дифференцированы от рака пищевода по одной только КТ-картине.

Лейомиомынаиболее часто обнаруживаются в дистальном отделе пищевода и могут достигать размеров 2—8 см. Эксцентрически расположенные образования, которые иногда неправильно принимают за внешние по отношению к пищеводу поражения, имеют тенденцию деформировать просвет пищевода и нарушать пассаж пищи. Лейомиомы обнаруживают диффузное контрастное усиление и являются единственным видом опухолей пищевода, в которых могут быть обызвествления. Реже встречающиеся аденомы представляют собой гладко очерченные образования в просвете пищевода с умеренным контрастным усилением. Гемангиомы отличаются интенсивным контрастным усилением. Липомы легко распознаются по их жировой плотности.

Рак пищевода

Самой частой злокачественной опухолью пищевода является плоскоклеточный рак (95%), за которым следует аденокарцинома (4%). Возрастной пик частоты приходится между 50 и 60 годами, преимущественно поражаются мужчины. Преобладающие локализации относятся к местам физиологических сужений: 15% рака приходится на верхнюю 1/3 пищевода, 50% — на среднюю 1/3 и 35% — на нижнюю 1/3. Аденокарцинома преобладает в дистальной трети пищевода и часто сопровождается эндобрахиэзофагусом (пищевод Баррета). Существует постепенный переход между этой опухолью и раком кардиального отдела желудка.

Большинство опухолей распространяется по длиннику пищевода в подслизистой и рано метастазирует в параэзофагеальные, шейные, перигастральные и чревные лимфатические узлы, чему способствует отсутствие серозной оболочки в шейном и грудном сегментах пищевода. Регионарными для шейного отдела пищевода служат шейные лимфатические узлы, для грудного отдела — медиастинальные и перигастральные узлы. Поражение шейных лимфатических узлов расценивается как отдаленные метастазы. Гематогенное метастазирование происходит в печень (редко при плоскоклеточном раке, часто при аденокарциноме), легкие, надпочечники и кости.