Роль КТ в определении стадии рака пищевода оценивается противоречиво. В настоящее время она используется больше для выбора терапии (радикальное или паллиативное лечение), чем для отнесения к той или иной стадии. В неоадъювантной ситуации с предоперационной химиотерапией или лучевой терапией роль КТ заключается в начальной оценке массы опухоли для планирования лучевой терапии и в прослеживании эффекта терапии, направленной на уменьшение размеров опухоли. Отдаленные метастазы и сама опухоль распространяются на прилежащие структуры (стадия 3, табл. 17.5), что препятствует радикальному лечению. Таким образом, главной задачей предоперационной КТ (грудной и брюшной полости) является обнаружение трансмурального роста опухоли и отдаленных метастазов (в печень) вследствие значительной смертности, сопровождающей резекцию пищевода. Инвазия бифуркации трахеи, бронхов, перикарда и аорты имеет критическую важность с хирургической точки зрения.
■ КТ-морфология
Рак пищевода выглядит как эксцентрическое или концентрическое утолщение стенки (>5 мм), которое обычно прослеживается на более коротком протяжении, чем при воспалительных процессах (рис. 17.4). При КТ с контрастированием обнаруживается усиление жизнеспособной опухолевой ткани с улучшенным изображением границ опухоли. Диагностическая оценка гастродуоденального перехода вызывает трудности, так как локальное утолщение стенки здесь может наблюдаться и в норме в зависимости от степени растяжения желудка и может имитировать опухоль.
Важным критерием трансмурального распространения опухоли является исчезновение параэзофагеальных жировых прослоек, что трудно оценить у истощенных пациентов. Жировая прослойка между средней третью пищевода и аортой часто отсутствует даже в норме. Однако обычно почти у всех пациентов сохраняется маленький жировой треугольник между пищеводом, аортой и позвоночником. Обрастание опухолью контура аорты на протяжении 90° или больше говорит о высокой вероятности инвазии, тогда как контакт между аортой и опухолью на протяжении менее 45° означает вероятное отсутствие инвазии. Диапазон между 45° и 90° рассматривается как неопределенный. О распространении опухоли на окружающие ткани определенно свидетельствуют смещение и компрессия воздушных путей с выпячиванием их просвет, образование фистул с трахеобронхиальным деревом и эрозии тел позвонков.
Свищи
Фистулы у взрослых могут быть вторичными при раке пищевода, травме, воспалительных процессах или после лучевой и химиотерапии.
КТ – признаки:
При КТ могут обнаруживаться свищевые ходы между пищеводом и трахеобронхиальной системой, плеврой, перикардом или клетчаткой средостения, если они имеют достаточные размеры и содержат воздух или принятое внутрь контрастное вещество. При КТ можно выявить перифокальные реакции в виде плевропневмонии, медиастинита или медиастинального абсцесса.
Перфорация пищевода
Перфорация пищевода — острое, угрожающее жизни событие, которое требует неотложной диагностики. Более 50% перфораций пищевода является следствием ятрогенных манипуляций (например, эндоскопии, бужирования стенозов пищевода или попытки интубации). К другим причинам относятся инородные тела пищевода, тупая или пенетрирующая травма грудной клетки, отравление каустической содой и спонтанная перфорация вследствие внезапного подъема внутрипищеводного давления. К перфорациям предрасполагают такие заболевания пищевода, как стриктуры, ахалазия и опухоли.
■ КТ-морфология
Повреждение пищевода проявляется утолщением его стенки, сопровождающимся периэзофагеальной жидкостью, наличием воздуха за пределами просвета пищевода (пневмомедиастинум, подкожная эмфизема), плевральным выпотом и возможным выходом контрастного средства из просвета пищевода. КТ также позволяет визуализировать очень маленькие скопления медиастинального воздуха или контрастного средства в случае мелких разрывов стенки. Этим методом можно обнаружить пенетрирующие инородные тела, которые имеют очень слабый контраст и поэтому остаются невидимыми при рентгенологическом исследовании пищевода.
Локализацию перфорации при КТ часто определить нельзя. В то время как дистальные перфорации обычно сопровождаются левосторонним плевральным выпотом или гидропневмотораксом, перфорациям среднего сегмента пищевода более часто сопутствует правосторонний плевральный выпот или гидропневмоторакс. Таким образом, локализация выпота или гидропневмоторакса может играть решающую роль в определении пути хирургического доступа.
Эзофагит
Воспалительное утолщение стенки пищевода может быть замечено случайно в процессе КТ, выполняемой с целью определения стадии опухоли, или послеоперационного прослеживания. Эзофагит не является показанием к КТ.
■ КТ-морфология
При воспалении слизистой оболочки пищевода обнаруживается равномерное циркулярное утолщение стенки обычно на протяжении относительно длинного сегмента пищевода. Отечные сегменты стенки выглядят гиподенсивными после внутривенного введения контрастного средства, в то время как воспалительная инфильтрация проявляется значительным контрастным усилением. Трансму-ральное распространение воспалительных процессов происходит нечасто. Интрамуральные узелковые уплотнения, глубокие изъязвления и свищи, сопровождаемые лимфаденопатией, выявляются при туберкулезе.
Воспалительные изменения стенки пищевода нельзя надежно отличить от опухолевых на основе данных КТ. Утолщение стенки с изъязвлениями на протяжении короткого сегмента более показательно для опухолей, в то время как такие же изменения на протяжении длинного сегмента больше соответствуют воспалительному процессу. Чтобы установить диагноз, обычно необходима биопсия.
Ахалазия — это нарушение моторики, котором глотание вызывает неполное расслабление нижнего сфинктера пищевода, что приводит к расширению последнего. Главным симптомом является, дисфагия. Первичный диагноз ахалазии устанавливается при контрастном рентгенологическом исследовании пищевода или при эндоскопии. В случаях с необычной картиной при рентгенологическом исследовании или при эндоскопии показана оценка посредством КТ.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.