Современные подходы к профилактике гнойно-септических осложнений после кесарева сечения

Гнойно-воспалительные заболе­вания по-прежнему остаются одной из наиболее актуальных проблем современного акушерства. Важным фактором, определяющим значение этой проблемы в настоя­щее время, является увеличение чис­ла операций кесарева сечения и связанных с ней инфекционных ос­ложнений. Подавляющее большинство гнойно-воспалитель­ных осложнений в послеродовом пе­риоде приходится на женщин, родоразрешенных абдоминальным путем. Эндометрит, перитонит и сепсис по­сле кесарева сечения встречаются в 6—10 раз чаще, чем после самопроиз­вольных родов.

Профилактические мероприя­тия, применяемые для предупрежде­ния гнойно-септических заболеваний, можно разделить на две группы: специфические и неспецифические.

Главным методом специфической профилактики гнойно-септических осложнений в пуэрперии в настоящее время является превентивное назначение антибактериальных препаратов. При выборе антибиотика и режима его введения следует учитывать, во-первых, спектр антибактериальной активности. Считается, что антибиотик, используемый для профилактики инфекционным осложнений в акушерской практике, должен иметь достаточно широкий спектр активности, что обусловлена большим разнообразием потенциальных возбудителей и высоким удельным весом ассоциаций микроорганизмов. Применение этих препаратов рассчитано на уменьше­ние количества большинства бакте­рий при сохранении соотношений их основных представителей .

В настоящее время считается до­казанной профилактическая эффек­тивность полусинтетических пенициллинов и цефалоспоринов первой генерации для предупреждения гнойно-септических осложнений по­сле родов и после кесарева сечения. Антибиотикопрофилактика при абдоминальном родоразрешении эффективна и экономически оп­равдана как в группах высокого (дли­тельное течение родов, безводный промежуток более 12 ч, инвазивный мониторинг состояния плода и пр.), так и низкого (плановое родоразрешение, при целом плодном пузыре или в родах при безводном проме­жутке менее 6 ч и пр.) инфекционно­го риска .

Вместе с тем, полусинтетические пенициллины и цефалоспорины первой генерации неактивны в отно­шении таких возбудителей послеро­довой инфекции, как некоторые бак­тероиды, синегнойная палочка, про­тей, энтерококк, а также многих штаммов энтеробактера, кишечной палочки. Уреидопенициллины (азлоциллин, мезлоциллин, пиперациллин и др.), а также цефалоспорины последних генераций (цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефпиром и др.) обладают более широким спектром активности в отношении ряда микроорганизмов, таких как энтерококк, кишечная и синегнойная палочки, некоторые штаммы протеи и энтеробактера. Однако эти анти­биотики также неустойчивы против р-лактамазопродуцирующих штам­мов стафилококков и энтеробактерий .

Для расширения спектра профи­лактической антибактериальной ак­тивности в отношении грамотрицательной флоры используются комби­нации антибиотиков ампициллина и гентамицина], для одновремен­ного подавления анаэробной флоры - комбинации цефапирина, гентами­цина и метронидазола. Расши­рение спектра в отношении микоплазм и хламидий достигается при сочетании пенициллина и тетрацик­лина.

Во-вторых, важным моментом, влияющим на выбор антибиотика, является его токсичность для паци­ентки, частота развития побочных реакций. При комбинации различ­ных препаратов увеличиваются ток­сичность и частота побочных реак­ций, повышается риск селекции антибиотикоустойчивых штаммов. Од­ним из путей повышения эффектив­ности превентивного использования антибиотиков при снижении токсич­ности и частоты побочных реакций является их местное применение. Для этой цели антибиотики, разве­денные в изотоническом растворе натрия хлорида, используют для орошения полости матки, швов, ла­теральных каналов живота как един­ственный метод антибиотикопрофилактики или в дополнение к систем­ному введению. Как показывают ре­зультаты исследований, профилакти­ческое орошение антибиотиками по­лости матки, области швов и промы­вание латеральных каналов живота по эффективности не уступает их си­стемному введению. Добав­ление абдоминально-перитонеального орошения раствором антибиоти­ка к внутривенному введению анти­микробного препарата позволяет снизить системную дозу препарата при повышении эффективности профилактики в 2,3 раза. Для эффективной профилактики несо­стоятельности шва на матке после кесарева сечения используют прин­цип местного антимикробного воз­действия с помощью полимерных пленок с антибиотиками. Имеются данные об использовании внутриматочного введения антибиотиков во время операции. Несмотря на эффективность местного профилак­тического применения антибиоти­ков, к настоящему времени данные методики не получили достаточной поддержки.

Возможно, решить проблему вы­бора антибактериального средства для профилактики послеоперацион­ных воспалительных осложнений можно с помощью внедрения комби­нированных препаратов, включающих пенициллин (ампициллин, амоксициллин, мезлоциллин и др.) и ин­гибитор бактериальных (3-лактамаз (клавулановая кислота, тазобактам, сульбактам), что существенно повы­шает активность антибиотика и рас­ширяет спектр действия .Комбинированные с ингибиторами р-лактамаз препараты более безопас­ны и экономичны, так как доза анти­биотика может быть снижена при сохранении прежнего уровня анти­бактериальной активности. При очень высо­ком риске инфекции рекомендуется проводить профилактику карбапенемом (имипенем-циластатин), кото­рый обладает очень широким спект­ром антимикробной активности в отношении аэробов и анаэробов, включая энтеробактерии, бактерои­ды, некоторые штаммы энтерокок­ков и синегнойной палочки.

Вместе с тем, нельзя рассчиты­вать, что профилактическое приме­нение высокоактивного препарата с широким спектром антимикробного действия всегда гарантирует поло­жительный результат. В настоящее время не существует антибиотиков, обладающих активностью против всех потенциальных патогенных ми­кроорганизмов. При развитии гнойно-септического осложнения на фоне профилактического примене­ния наиболее мощных антибактери­альных препаратов широкого спект­ра действия существенно затрудняет­ся выбор антибиотика для проведе­ния лечения.

С другой стороны, данные лите­ратуры свидетельствуют о том, что при использовании как одного, так и комбинации нескольких агентов, эф­фективность антибиотикопрофилактики существенно не отличается (таблица).

Таблица. Клиническая эффективность антибиотикопрофилактики гнойно-септических осложнений после кесарева сечения