В последние годы большое значение в развитии инфекционных осложнений беременности и послеродового периода придается дисбиозу влагалищного биотопа — бактериальному вагинозу .Проведение местного лечения метронидазолом или клиндамицином позволяет добиться подавления анаэробной флоры, превалирующей при этой патологии, и способствует снижению частоты осложнений беременности и послеродового периода. Ряд исследователей, используя для профилактики инфекционных осложнений после кесарева сечения у женщин с бактериальным вагинозом интравагинальное введение антисептической эмульсии перед операцией, добились более высокой эффективности, чем при традиционном превентивном использовании антибиотиков. Таким образом, ликвидация субклинического инфекционного процесса, восстановление нормальных соотношений микроорганизмов биотопа полового тракта играют существенную роль в профилактике гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде.
Приведенные литературные данные свидетельствуют о том, что несмотря на широкое распространение антибиотикопрофилактики послеродовых инфекционных осложнений, проблема далека от полного разрешения. Одним из путей повышения эффективности и безопасности специфической профилактики является сокращение продолжительности курса лечения, который в большинстве случаев должен ограничиваться периоперативным введением антибиотиков. Вместе с тем, факт обязательного существования резидентной флоры, в составе которой присутствуют потенциальные возбудители гнойно-септических послеродовых заболеваний, доказанная высокая приспособляемость микроорганизмов с селекцией антибиотико-резистентных штаммов позволяют предположить, что превентивное введение антибиотиков не может являться единственным ведущим методом профилактики этих заболеваний. В связи с этим большое значение имеют неспецифические методы предупреждения инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.
Одним из наиболее важных факторов, определяющих течение послеоперационного периода и исход оперативного вмешательства в целом, является хирургическая техника. Для снижения частоты перитонита после кесарева сечения используют методы абдоминального родоразрешения, реализующие барьерный принцип профилактики: экстраперитонеальное кесарево сечение и кесарево сечение с применением метода временного отграничения брюшной полости. Несмотря на безусловно важное значение этих методов кесарева сечения, следует отметить, что они выполняются по определенным показаниям, таким как длительный безводный промежуток, хориоамнионит и др. Их использование не позволяет уменьшить частоту эндометрита и инфицирования раны передней брюшной стенки, которые являются наиболее частыми осложнениями этой операции. Вместе с тем, значительные резервы снижения частоты этих осложнений заключаются в оптимизации хирургической техники обычного интраперитонеального кесарева сечения.
Оптимальность хирургической техники определяется комплексом факторов, включающим адекватность оперативного доступа, продолжительность и травматичность вмешательства, обеспечение условий репарации тканей. Эволюция оперативной техники кесарева сечения характеризуется уменьшением продолжительности и травматичности операции при обеспечении адекватного доступа и благоприятных условий заживления тканей. В связи с этим в 70-х годах произошла смена нижнесрединной лапаротомии и корпорального кесарева сечения лапаротомией по Пфанненштилю и кесаревым сечением в нижнем маточном сегменте.
Однако с позиций травматичности выполнения и условий для репарации тканей, поперечное надлобковое чревосечение по Пфанненштилю также не лишено недостатков. По сравнению с нижнесрединным чревосечением для этого вида лапаротомии характерны частое образование гематом, обусловленное более высокой васкуляризацией тканей по ходу разреза и травматичностью отсепаровки апоневроза; более продолжительный период вхождения в брюшную полость; «влажная среда», способствующая инфицированию шва, которая формируется из-за выраженности нижней кожной складки живота у больных с ожирением, а также затруднения при рождении крупного плода. Этих недостатков лишена лапаротомия по J. Joel-Cohen, при которой используются более высокий уровень разреза и техника тупого разведения тканей, что позволяет избежать травмы сосудисто-нервных пучков передней брюшной стенки и исключает необходимость отслоения апоневроза при обеспечении адекватного доступа к матке.
В последние годы совершенствование оперативной техники показало преимущества техники наложения однорядного шва на матку перед традиционным двухрядным зашиванием. Избыточное количество швов при двухрядном зашивании раны матки приводит к сдавлению и ишемизации области разреза, активизирует реакции отторжения, что препятствует нормальному течению репаративных процессов. Наложение второго ряда швов влечет вворачивание первого ряда в направлении полости матки, ограничивая ее просвет, нарушая отток лохий. Кроме того, преимуществами техники однорядного шва являются простота исполнения, хороший гемостатический эффект и сокращение продолжительности наложения шва. Благоприятные условия для репарации миометрия при наложении однорядного шва на матке способствует снижению частоты не только ранних (эндометрит, несостоятельность шва на матке и перитонит), но и отдаленных (несостоятельность шва при последующих беременностях) осложнений.
Новым направлением в профилактике послеоперационных осложнений за счет снижения травматичности оперативного вмешательства является внедрение методик кесарева сечения, при которых не восстанавливается целостность брюшинного покрова с помощью швов. Обоснованием разработки данных методик явились результаты исследований, показавших, что незашитая рана мезотелия заживает быстрее, чем при наложении шва. При этом основными повреждающими факторами являются ишемия ткани при ее сдавлении лигатурами и воспалительная реакция на шовный материал. В связи с этим в последние 10 лет появились работы, свидетельствующие об эффективной профилактике послеоперационных осложнений в акушерско-гинекологической практике при оставлении незашитой только париетальной или одновременно париетальной и висцеральной брюшины.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.