УДК 617-071.1 ББК54.5 К 49
Авторы-составители: А. А. Призенцов; А. Г. Скуратов
Рецензент: заведующий кафедрой хирургических болезней №1 кандидат медицинских наук, доцент Гомельского государственного медицинского университета В. М. Лобанков
Клиническая история болезни хирургического больного : учеб-К 49 метод, пособие для студентов 5 курса / авт.-сост. : А. А. Призенцов, А. Г. Скуратов. — Гомель : Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет», 2007.- 16 с.
18ВЫ 985-6779-82-0
Пособие содержит инструктивные материалы по написанию клинической истории болезни хирургического больного. Соответствует учебному плану и программе по хирургическим болезням для студентов высших медицинских учебных заведений Министерства здравоохранения Республики Беларусь.
Предназначено для студентов 5 курса специальности «Лечебное дело».
Утверждено и рекомендовано к изданию Центральным учебно-научно-методическим советом учреждения образования «Гомельский государственный медицинский университет» 7 декабря 2006 г., протокол №11.
18ВгЧ 985-6779-82-0 УДК 617-071.1
ББК 54.5
© Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет», 2007
СОДЕРЖАНИЕ
1. Паспортная часть .......................................................................................4
2. Жалобы........................................................................................................4
3. История настоящего заболевания.............................................................4
4. История жизни больного............................................................................5
5. Настоящее состояние больного.................................................................5
6. Настоящее состояние больного.................................................................9
7. План обследования.....................................................................................9
8. Результаты лабораторных и специальных методов обследования.......10
9. Клинический диагноз и его обоснование.................................................10
10. Лечение курируемого больного...............................................................10
11. Дневник ежедневного наблюдения.........................................................10
12. Предоперационный эпикриз....................................................................И
13. Протокол операции...................................................................................11
14. Прогноз заболевания................................................................................И
15. Эпикриз......................................................................................................Н
Список рекомендуемой литературы.............................................................12
Приложения.....................................................................................................13
1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Ф.И.О. больного.
2. Возраст. З.Пол.
4. Место жительства.
5. Место работы, профессия.
6. Дата поступления. Для экстренных больных указывается время.
7. Дата выписки.
8. Направившее учреждение.
9. Диагноз направившего учреждения.
10. Клинический диагноз:
• основной.
• осложнения основного заболевания.
• сопутствующие заболевания.
11. Операция: дата и название.
12. Исход болезни: выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, смерть.
13. Трудоспособность: восстановлена, временно утрачена, стойко утрачена.
2. ЖАЛОБЫ
В этом разделе указываются основные жалобы больного на момент ку-рации. Затем перечисляют остальные (второстепенные, не связанные с основным заболеванием) жалобы. Жалобы при поступлении в клинику кратко отмечаются в анамнезе заболевания (при необходимости). У каждого больного должно быть выяснено общее самочувствие, наличие или отсутствие болевого синдрома, диспепсических и дизурических расстройств, нарушений функции дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, опорно-двигательного ашшрата и т.п.
N8! В этом разделе не рекомендуется употреблять фразы «со стороны сердечно-сосудистой системы больной предъявляет жалобы на ...» и т.п., так как зачастую один и тот же симптом может наблюдаться при дисфункции различных органов и систем.
При оформлении истории болезни имеющиеся жалобы излагаются в порядке, который наилучшим образом отражает состояние больного, т.е. от более значимых к менее значимым.
3. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Указывается, в течение какого времени (при острых хирургических заболеваниях с точностью до часа) обследуемый считает себя больным. В хронологическом порядке описывается возникновение и динамика имеющихся жалоб и других патологических изменений, проводившиеся ранее исследования и их результаты (если известны), диагнозы, устанавливаемые при предшествующих обращениях за медицинской помощью, проводимое ранее лечение, в том числе оперативные вмешательства, их результаты.
Необходимо отметить причину настоящей госпитализации: для планового оперативного лечения, для уточнения характера патологии; отсутствие эффекта амбулаторного лечения; появление осложнений заболевания; развитие неотложного состояния.
4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
Изучаются и записываются материально-бытовые условия, характер трудовой деятельности с наличием возможных профессиональных вредностей, перенесенные заболевания, травмы, операции и результаты их лечения, наследственность, вредные привычки. В этом же разделе записывается аллергологический, в частности лекарственный анамнез (переносимость принимаемых лекарств, проводились ли гемотрансфузии, были ли осложнения). При наличии сахарного диабета указывается вариант лечения (таблетированные препараты, инсулины). У женщин собирается гинекологический анамнез (менструации, беременность, роды, аборты, гинекологические заболевания).
5. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
ОБЩИЙ ОСМОТР
Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.
Сознание: ясное, заторможен, возбужден, сопор, кома.
Настроение: ровное, подавленное, эйфория.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.