Клиническая история болезни хирургического больного, страница 4

В предоперационном эпикризе указывается, в каком порядке больной поступил в клинику (плановом, экстренном), основные жалобы и этапы развития заболевания, сведения из анамнеза жизни, объективные данные, на основании которых поставлен диагноз. В предоперационном эпикризе должны быть отмечены изменения в других органах и системах, которые влияют на определение показаний и противопоказаний к операции, на ха­рактер предоперационной подготовки и выбор самого метода оперативно­го вмешательства. Определяется и обосновывается метод операции. Ука­зывается вид анестезии и премедикация. При операции под наркозом при­водится запись анестезиолога до начала операции и после операции. Обя­зательно указывается согласие больного на операцию.

МВ! Стандартная премедикация: 8о1. РготесюН 2%-1 т1, 8о1. Бппеа'гоН 1%-2 т1, 8о1. А1гории випаиз 0,1%-0,8 т1 внутримышечно за 30 мин до операции.

13. ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ                                      

Пишется в дневнике в день операции. После протокола указывается послеоперационный диагноз.

14. ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ   

Приводится ближайший и отдаленный прогноз заболевания в отноше­нии жизни и трудоспособности. Благоприятньхй, неблагоприятный. Трудо­способность восстановлена, временно утрачена, стойко утрачена.                    

15.  ЭПИКРИЗ

Может быть выписным, переводным, этапным, посмертным.

Должен содержать основные сведения из жалоб, анамнеза, объективных и лабораторных данных, на основании которых поставлен диагноз и опре­делено показание к тому или иному методу лечения, в том числе к опера­ции. Необходимо отметить состояние и изменения со стороны основных систем организма. Характер проведенного лечения (конкретно и его резуль­таты: изменения в состоянии больного, лабораторных данных и т.п.). В слу­чае оперативного лечения должен быть указан характер и объем вмешатель­ства, особенности течения послеоперационного периода, сроки снятия швов, вид заживления раны (первичным, вторичным натяжением). Заканчи­вается эпикриз рекомендациями и прогнозом.

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1

ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

Симптом Щеткина-Блюмберга — признак перитонита. При медлен­ном надавливании на живаг боль умеренная; при быстром отнятии руки появляется острая боль.

Симптом Воскресенского — признак перитонита. Резкая боль при бы­стром проведении пальцами по передней брюшной стенке.

Симптом Менделя — признак перитонита. При перкуссии по перед­ней брюшной стенке возникает боль.

Симптом Кохера-Волковича — признак острого аппендицита. Боль возникает в эпигастрии или мезогастрии, а через несколько часов переме­щается и локализуется в правой подвздошной области.

Симптом Ровзинга — признак острого аппендицита. При толчкооб­разном надавливании на нисходящий отдел ободочной кишки возникает боль в правой подвздошной области.

Симптом Раздольского — признак острого аппендицита. Боль при перкуссии в правой подвздошной области.

Симптом Ситковского — признак острого аппендицита. При положе­нии больного на левом боку боль усиливается.

Симптом Бартомье-Михельсона — признак острого аппендицита. Бо­лезненность в правой подвздошной области в положении больного на ле­вом боку.

Симптом Михельсона — признак острого аппендицита у беременных. Усиление болей в положении больной на правом боку.

Симптом Аарона — признак острою аппендицита. Боль и чувство рас­пираний в эпигастрии при надавливании в правой подвздошной области.

Симптом Образцова — признак острого ретроперитонеального аппен­дицита. Усиление болей во время пальпации в правой подвздошной облас­ти в положении больного с приподнятой правой ногой.

Симптом Островского — признак острого ретроперитонеального ап­пендицита. Усиление болей во время пальпации в правой подвздошной об­ласти в положении больного с приподнятой правой ногой, при этом врач второй рукой прижимает ногу, пациента к кушетке.

Симпгом 1 рекова-Ортнера — признак острого холецистита. Боль при поколачивании краем ладони по правой реберной дуге.

Симптом Мерфи — признак острого холецистита. Болезненность и невозможность продолжить вдох при пальпации в правом подреберье.

Симптом Мюсси — признак острого холецистита. Болезненность при пальпации между ножками грудно-ключевидно-сосцевидной мышцы.

Симптом Керте — признак острого панкреатита. Резистентность в эпигастрии.

Симптом Воскресенского — признак острого панкреатита. Исчезно­вение пульсации аорты в эпигастрии.

Симптом Мейо-Робсона — признак острого панкреатита. Боль при пальпации в левом подреберье.

Симптом Спижарского — признак перфорации. Перкуторно исчезно­вение печеночной тупости.

Симптом Крымова — признак перфорации. Болезненность при паль­пации пупка кончиком пальца.

Симптом Склярова — признак кишечной непроходимости. Определя­ется шум плеска.

Симптом Валя — признак кишечной непроходимости. Локальное вздутие с пальпирующейся петлей кишки.

Симптом Обуховской больницы — признак заворота сигмовидной кишки. Расширенная пустая ампула прямой кишки, зияние сфинктера.

Симптом Цеге — Мантейфеля признак заворота сигмовидной кишки и низкой обтурационной кишечной непроходимости. Малая вместимость дистального отдела при постановке сифонной клизмы. Удается ввести не более 500 мл воды.

Симптом Спасокукоцкого — признак кишечной непроходимости. Ау-скультативно шум падающей капли.

Симптом чаш Клойбера — признак кишечной непроходимости, рент­генологический. При обзорной рентгеноскопии брюшной полости выяв­ляются горизонтальные уровни жидкости с газовыми пузырями над ними.

Симптом Шланге — признак паралитической кишечной непроходи­мости. При аускультации отмечается полная тишина.

Симптом Блинова — признак тромбоэмболии брыжеечных сосудов. Значительное повышение артериального давления.

Симптом Розанова (симптом «ваньки-встаньки») — признак внутри-брюшного кровотечения. Больной сидит согнувшись, держась руками за живот. При попытке положить больного на спину он тотчас же занимает прежнее положение.

Симптом Кера — признак внутрибрюшного кровотечения. Боль в ле­вом плече.

Приложения 2

Образец оформления титульного листа истории болезни

Учреждение образования

«Гомельский государственный медицинский университет»

Кафедра хирургических болезней №1

Зав. кафедрой: Преподаватель:

(ученая степень, ученое звание, Ф.И.О.)

(ученая степень, ученое звание, Ф.И.О.)

Больной:

КЛИНИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О.

Клинический диагноз: Основной:

Осложнения:

Сопутствующий:

Куратор:___________

(Ф.И.О.) Время курации: с____

курса,_______группы

по

Гомель год

15