В предоперационном эпикризе указывается, в каком порядке больной поступил в клинику (плановом, экстренном), основные жалобы и этапы развития заболевания, сведения из анамнеза жизни, объективные данные, на основании которых поставлен диагноз. В предоперационном эпикризе должны быть отмечены изменения в других органах и системах, которые влияют на определение показаний и противопоказаний к операции, на характер предоперационной подготовки и выбор самого метода оперативного вмешательства. Определяется и обосновывается метод операции. Указывается вид анестезии и премедикация. При операции под наркозом приводится запись анестезиолога до начала операции и после операции. Обязательно указывается согласие больного на операцию.
МВ! Стандартная премедикация: 8о1. РготесюН 2%-1 т1, 8о1. Бппеа'гоН 1%-2 т1, 8о1. А1гории випаиз 0,1%-0,8 т1 внутримышечно за 30 мин до операции.
13. ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ
Пишется в дневнике в день операции. После протокола указывается послеоперационный диагноз.
14. ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Приводится ближайший и отдаленный прогноз заболевания в отношении жизни и трудоспособности. Благоприятньхй, неблагоприятный. Трудоспособность восстановлена, временно утрачена, стойко утрачена.
15. ЭПИКРИЗ
Может быть выписным, переводным, этапным, посмертным.
Должен содержать основные сведения из жалоб, анамнеза, объективных и лабораторных данных, на основании которых поставлен диагноз и определено показание к тому или иному методу лечения, в том числе к операции. Необходимо отметить состояние и изменения со стороны основных систем организма. Характер проведенного лечения (конкретно и его результаты: изменения в состоянии больного, лабораторных данных и т.п.). В случае оперативного лечения должен быть указан характер и объем вмешательства, особенности течения послеоперационного периода, сроки снятия швов, вид заживления раны (первичным, вторичным натяжением). Заканчивается эпикриз рекомендациями и прогнозом.
ПРИЛОЖЕНИЯ
Приложение 1
ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
Симптом Щеткина-Блюмберга — признак перитонита. При медленном надавливании на живаг боль умеренная; при быстром отнятии руки появляется острая боль.
Симптом Воскресенского — признак перитонита. Резкая боль при быстром проведении пальцами по передней брюшной стенке.
Симптом Менделя — признак перитонита. При перкуссии по передней брюшной стенке возникает боль.
Симптом Кохера-Волковича — признак острого аппендицита. Боль возникает в эпигастрии или мезогастрии, а через несколько часов перемещается и локализуется в правой подвздошной области.
Симптом Ровзинга — признак острого аппендицита. При толчкообразном надавливании на нисходящий отдел ободочной кишки возникает боль в правой подвздошной области.
Симптом Раздольского — признак острого аппендицита. Боль при перкуссии в правой подвздошной области.
Симптом Ситковского — признак острого аппендицита. При положении больного на левом боку боль усиливается.
Симптом Бартомье-Михельсона — признак острого аппендицита. Болезненность в правой подвздошной области в положении больного на левом боку.
Симптом Михельсона — признак острого аппендицита у беременных. Усиление болей в положении больной на правом боку.
Симптом Аарона — признак острою аппендицита. Боль и чувство распираний в эпигастрии при надавливании в правой подвздошной области.
Симптом Образцова — признак острого ретроперитонеального аппендицита. Усиление болей во время пальпации в правой подвздошной области в положении больного с приподнятой правой ногой.
Симптом Островского — признак острого ретроперитонеального аппендицита. Усиление болей во время пальпации в правой подвздошной области в положении больного с приподнятой правой ногой, при этом врач второй рукой прижимает ногу, пациента к кушетке.
Симпгом 1 рекова-Ортнера — признак острого холецистита. Боль при поколачивании краем ладони по правой реберной дуге.
Симптом Мерфи — признак острого холецистита. Болезненность и невозможность продолжить вдох при пальпации в правом подреберье.
Симптом Мюсси — признак острого холецистита. Болезненность при пальпации между ножками грудно-ключевидно-сосцевидной мышцы.
Симптом Керте — признак острого панкреатита. Резистентность в эпигастрии.
Симптом Воскресенского — признак острого панкреатита. Исчезновение пульсации аорты в эпигастрии.
Симптом Мейо-Робсона — признак острого панкреатита. Боль при пальпации в левом подреберье.
Симптом Спижарского — признак перфорации. Перкуторно исчезновение печеночной тупости.
Симптом Крымова — признак перфорации. Болезненность при пальпации пупка кончиком пальца.
Симптом Склярова — признак кишечной непроходимости. Определяется шум плеска.
Симптом Валя — признак кишечной непроходимости. Локальное вздутие с пальпирующейся петлей кишки.
Симптом Обуховской больницы — признак заворота сигмовидной кишки. Расширенная пустая ампула прямой кишки, зияние сфинктера.
Симптом Цеге — Мантейфеля признак заворота сигмовидной кишки и низкой обтурационной кишечной непроходимости. Малая вместимость дистального отдела при постановке сифонной клизмы. Удается ввести не более 500 мл воды.
Симптом Спасокукоцкого — признак кишечной непроходимости. Ау-скультативно шум падающей капли.
Симптом чаш Клойбера — признак кишечной непроходимости, рентгенологический. При обзорной рентгеноскопии брюшной полости выявляются горизонтальные уровни жидкости с газовыми пузырями над ними.
Симптом Шланге — признак паралитической кишечной непроходимости. При аускультации отмечается полная тишина.
Симптом Блинова — признак тромбоэмболии брыжеечных сосудов. Значительное повышение артериального давления.
Симптом Розанова (симптом «ваньки-встаньки») — признак внутри-брюшного кровотечения. Больной сидит согнувшись, держась руками за живот. При попытке положить больного на спину он тотчас же занимает прежнее положение.
Симптом Кера — признак внутрибрюшного кровотечения. Боль в левом плече.
Приложения 2
Образец оформления титульного листа истории болезни
Учреждение образования
«Гомельский государственный медицинский университет»
Кафедра хирургических болезней №1
Зав. кафедрой: Преподаватель:
(ученая степень, ученое звание, Ф.И.О.)
(ученая степень, ученое звание, Ф.И.О.)
Больной:
КЛИНИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О.
Клинический диагноз: Основной:
Осложнения:
Сопутствующий:
Куратор:___________
(Ф.И.О.) Время курации: с____
курса,_______группы
по
Гомель год
15
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.