Клиническая история болезни хирургического больного, страница 3

Наличие изменений в поясничной области, наличие или отсутствие бо­лезненности при пальпации и поколачивании в поясничной области. Мо­чеиспускание: свободное, затруднено, болезненное, безболезненное, не учащено, учащено. Наличие выбухания в надлобковой области.

Результаты пальпации почек, мочевого пузыря.

Вторичные половые признаки, тип оволосения. Гинекомастия.

Гинекологическое исследование: выделения из влагалища, положение матки, размеры и консистенция ее, характеристика сводов (свободные, на­личие инфильтратов), наличие болезненности при смещении шейки матки, изменений придатков матки, если они определяются.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Осмотр и пальпация щитовидной железы. Степень увеличения, равнове-ликость долей. Поверхность (гладкая, бугристая), консистенция, смещаемость при глотании. Наличие пальпируемых узловых образований, их размер. При­тупление за грудиной. Экзофтальм. Симптомы Грефе, Штельвага и др.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Интеллект: соответствие уровню развития.

Поведение больного: спокойное, повышенная раздражительность, мни­тельность и т.д. Отношение к своему заболеванию (уверенность в выздоров­лении, или наоборот, склонность переоценивать тяжесть заболевания и т.д.).

Чувствительность: тактильная, болевая, температурная, глубокая. Зре­ние, слух, обоняние (дается общая характеристика, без применения специ­альных методов обследования).

Речь: афазия (сенсорная, моторная), дизартрия.

Судороги: тонические, клонические, тремор.

Менингеальные симптомы.

МЕСТНЫЙ СТА ТУС

В этом разделе приводятся объективные данные, касающиеся описания части тела, системы или органа, которые поражены заболеванием: данные осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации.

N8! Местный статус описывается только в том случае, если изменения доступны визуальному и физикальному исследованию. Так, при язвенной болезни желудка, хроническом калькулезном холецистите, остром аппен­диците и т.п. местный статус отсутствует.

Примеры

Свободная паховая грыжа. В правой паховой области при натужива-нии определяется свободно вправимое в брюшную полость, не опускаю­щееся в мошонку грыжевое выпячивание до 3 на 6 см в размерах, мягко-эластической консистенции, урчащее, безболезненное. Наружное паховое кольцо расширено до 1,5 см. Симптом кашлевого толчка положительный.

Варикозно расширенные вены. Правая голень • пастозна, рост волос снижен. В нижней трети по медиальной поверхности голени кожа пигмен­тирована. В бассейне большой подкожной вены в нижней трети бедра и верхней трети голени имеются множествештые варикозные узлы и конгло­мераты размером от 1,5 на 1,5 см до 3 на 6 см, безболезненные, кожа над ними не изменена. Инфильтратов по ходу вен не выявлено. В горизонталь­ном положении вены спадаются. Маршевая проба положительна.

6. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Указывается без обоснования.

N8! Диагноз записывается полностью. Сокращения не допускаются. Если патология имеет название по автору, это указывается в скобках после записи диагноза.

7. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

План обследования больного составляется с учетом данных, необходи­мых для уточнения диагноза и проведения дифференциального диагноза, а также (по показаниям) для изучения функционального состояния жизнен­но важных органов и систем организма. В нем конкретно указывается, ка­кие лабораторные, инструментальные, функциональные исследования должны быть проведены больному. План составляется с учетом очередно­сти их проведения.

N8! Клинический минимум лабораторного обследования включает общий анализ крови, общий анализ мочи, уровень гликемии, и проводится всем больным. Если планируется оперативное вмешательство под местной анестезией, достаточно клинического минимума лабораторных исследова­ний, в других случаях необходим биохимический анализ крови (мочевина,билирубин, общий белок, АЛТ, АСТ, другие — по показаниям). Всем больным старше 40 лет показаны ЭКГ и консультация терапевта. Флюоро­графическое обследование проводится по достижении 17 лет.

NВ! Названия лабораторных и инструментальных методов исследова­ний записываются полностью. Допускаются лишь общепринятые сокра­щения (УЗИ, ФГ'ДС, ЭКГ).

8.  РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТО­ДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ

В этом разделе отражаются результаты выполненных исследований с подробными протоколами. Затем проводится их анализ с указанием имеющихся отклонений.

9. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

1.  Основной.

2. Осложнения основного заболевания.

3.  Сопутствующие заболевания.

Обоснование клинического диагноза проводится путем детального после­довательного рассмотрения полученных данных (анамнестических, объектив­ных, лабораторных и т.д.). При оформлении диагноза учитывается МКБ-10.

N8! Допустимо в формулировках диагноза отступать от МКБ-10, если термин является устоявшимся, общепринятым и общепонятным, например «Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Компенсированный рубцовый бульбарный стеноз».

10. ЛЕЧЕНИЕ КУРИРУЕМОГО БОЛЬНОГО                            

В этом разделе обосновывается избранная или планируемая тактика лечения больного. Применительно к данному больному обосновываются методы консервативного лечения, проводимая предоперационная подго­товка, показания к хирургическому лечению. При наличии сопутствующих заболеваний приводится также их лечение.

11. ДНЕВНИК ЕЖЕДНЕВНОГО НАБЛЮДЕНИЯ    А

Дневники наблюдения за больным пишутся со второго дня курации и за­канчиваются в день ее окончания. В дневниках отражается состояние боль­ного на день осмотра, произошедшие изменения, записываются диагностиче­ские и лечебные манипуляции, даются конкретные назначения больному.

NВ! Дневник наблюдения пишется в строгой последовательности, со­ответствующей первичному Осмотру : жалобы, общее состояние больного, далее по системам, физиологические отправления, местный статус (пере­вязка), отделяемое по дренажам.

12. ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ

Пишется в дневнике наблюдения накануне операции.