Наличие изменений в поясничной области, наличие или отсутствие болезненности при пальпации и поколачивании в поясничной области. Мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненное, безболезненное, не учащено, учащено. Наличие выбухания в надлобковой области.
Результаты пальпации почек, мочевого пузыря.
Вторичные половые признаки, тип оволосения. Гинекомастия.
Гинекологическое исследование: выделения из влагалища, положение матки, размеры и консистенция ее, характеристика сводов (свободные, наличие инфильтратов), наличие болезненности при смещении шейки матки, изменений придатков матки, если они определяются.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Осмотр и пальпация щитовидной железы. Степень увеличения, равнове-ликость долей. Поверхность (гладкая, бугристая), консистенция, смещаемость при глотании. Наличие пальпируемых узловых образований, их размер. Притупление за грудиной. Экзофтальм. Симптомы Грефе, Штельвага и др.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
Интеллект: соответствие уровню развития.
Поведение больного: спокойное, повышенная раздражительность, мнительность и т.д. Отношение к своему заболеванию (уверенность в выздоровлении, или наоборот, склонность переоценивать тяжесть заболевания и т.д.).
Чувствительность: тактильная, болевая, температурная, глубокая. Зрение, слух, обоняние (дается общая характеристика, без применения специальных методов обследования).
Речь: афазия (сенсорная, моторная), дизартрия.
Судороги: тонические, клонические, тремор.
Менингеальные симптомы.
МЕСТНЫЙ СТА ТУС
В этом разделе приводятся объективные данные, касающиеся описания части тела, системы или органа, которые поражены заболеванием: данные осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации.
N8! Местный статус описывается только в том случае, если изменения доступны визуальному и физикальному исследованию. Так, при язвенной болезни желудка, хроническом калькулезном холецистите, остром аппендиците и т.п. местный статус отсутствует.
Примеры
Свободная паховая грыжа. В правой паховой области при натужива-нии определяется свободно вправимое в брюшную полость, не опускающееся в мошонку грыжевое выпячивание до 3 на 6 см в размерах, мягко-эластической консистенции, урчащее, безболезненное. Наружное паховое кольцо расширено до 1,5 см. Симптом кашлевого толчка положительный.
Варикозно расширенные вены. Правая голень • пастозна, рост волос снижен. В нижней трети по медиальной поверхности голени кожа пигментирована. В бассейне большой подкожной вены в нижней трети бедра и верхней трети голени имеются множествештые варикозные узлы и конгломераты размером от 1,5 на 1,5 см до 3 на 6 см, безболезненные, кожа над ними не изменена. Инфильтратов по ходу вен не выявлено. В горизонтальном положении вены спадаются. Маршевая проба положительна.
6. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Указывается без обоснования.
N8! Диагноз записывается полностью. Сокращения не допускаются. Если патология имеет название по автору, это указывается в скобках после записи диагноза.
7. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
План обследования больного составляется с учетом данных, необходимых для уточнения диагноза и проведения дифференциального диагноза, а также (по показаниям) для изучения функционального состояния жизненно важных органов и систем организма. В нем конкретно указывается, какие лабораторные, инструментальные, функциональные исследования должны быть проведены больному. План составляется с учетом очередности их проведения.
N8! Клинический минимум лабораторного обследования включает общий анализ крови, общий анализ мочи, уровень гликемии, и проводится всем больным. Если планируется оперативное вмешательство под местной анестезией, достаточно клинического минимума лабораторных исследований, в других случаях необходим биохимический анализ крови (мочевина,билирубин, общий белок, АЛТ, АСТ, другие — по показаниям). Всем больным старше 40 лет показаны ЭКГ и консультация терапевта. Флюорографическое обследование проводится по достижении 17 лет.
NВ! Названия лабораторных и инструментальных методов исследований записываются полностью. Допускаются лишь общепринятые сокращения (УЗИ, ФГ'ДС, ЭКГ).
8. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ
В этом разделе отражаются результаты выполненных исследований с подробными протоколами. Затем проводится их анализ с указанием имеющихся отклонений.
9. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
1. Основной.
2. Осложнения основного заболевания.
3. Сопутствующие заболевания.
Обоснование клинического диагноза проводится путем детального последовательного рассмотрения полученных данных (анамнестических, объективных, лабораторных и т.д.). При оформлении диагноза учитывается МКБ-10.
N8! Допустимо в формулировках диагноза отступать от МКБ-10, если термин является устоявшимся, общепринятым и общепонятным, например «Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Компенсированный рубцовый бульбарный стеноз».
10. ЛЕЧЕНИЕ КУРИРУЕМОГО БОЛЬНОГО
В этом разделе обосновывается избранная или планируемая тактика лечения больного. Применительно к данному больному обосновываются методы консервативного лечения, проводимая предоперационная подготовка, показания к хирургическому лечению. При наличии сопутствующих заболеваний приводится также их лечение.
11. ДНЕВНИК ЕЖЕДНЕВНОГО НАБЛЮДЕНИЯ А
Дневники наблюдения за больным пишутся со второго дня курации и заканчиваются в день ее окончания. В дневниках отражается состояние больного на день осмотра, произошедшие изменения, записываются диагностические и лечебные манипуляции, даются конкретные назначения больному.
NВ! Дневник наблюдения пишется в строгой последовательности, соответствующей первичному Осмотру : жалобы, общее состояние больного, далее по системам, физиологические отправления, местный статус (перевязка), отделяемое по дренажам.
12. ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ
Пишется в дневнике наблюдения накануне операции.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.