Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (указать какое и с чем оно связано).
Телосложение: правильное, неправильное. Питание: нормальное, пониженное, повышенное, ожирение, кахексия. Конституциональный тип: нормостенический, астенический, гиперстенический. Рост, вес.
Кожные покровы и слизистые оболочки. Окраска: обычной окраски, бледные, гиперемированные, цианотичные, иктеричные, землистые. Влажность, тургор кожи. Пигментация. Телеангиоэктазии. Сыпь (характер элементов). Расчесы. Кровоподтеки. Рубцы. Опухолевидные образования. Трофические расстройства.
Подкожно-жировая клетчатка: ее развитие (умеренное, слабое, чрезмерное). Ожирение, преимущественная локализация отложений жира. Наличие пастозности и отеков, их локализация и распространенность (общие, местные).
Лимфатические узлы: пальпация подчелюстных, шейных, над- и подключичных, подмышечных, локтевых, паховых узлов. Их величина, консистенция, болезненность, подвижность, спаянность между собой и окружающими тканями.
У женщин описываются результаты осмотра и пальпации молочных желез.
Опорно-двигательный аппарат: степень развития мышц (умеренное, слабое, хорошее), имеющиеся деформации, изменение конфигурации суставов, объем активных и пассивных движений.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Дыхание носом, ртом (затрудненное, свободное). Характер голоса (громкий, тихий, охриплость, афония).
Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный. Ритм, глубина дыхания. Число дыханий в одну минуту. Форма грудной клетки. Окружность грудной клетки и определение дыхательных экскурсий. Участие в дыхании обеих половин грудной клетки, наличие деформаций или других патологических образований грудной клетки.
Характер перкуторного звука. Топографическая перкуссия: границы легких по стандартным линиям, подвижность нижних краев. Голосовое дрожание.
Результаты аускультации лепсих (характер дыхания, наличие хрипов, их характеристика и локализация).
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Осмотр области шеи: патологические изменения сосудов.
Пульс, его частота, ритм, наполнение. Артериальное давление. Деформации в области сердца, характеристика верхушечного толчка.
Границы абсолютной и относительной сердечной гупости.
Результаты аускультации сердца: тоны (ясные, приглушенные), нарушение ритма сердца (экстрасистолия, мерцательная аритмия). Шумы и их характеристика. Шум трения перикарда.
Функциональные пробы: проба Штанге (задержка дыхания на вдохе после двух глубоких дыханий) хорошая — 40-50 с, слабая — ниже 30 с.
Проба Собразе : задержка дыхания на выдохе после двух глубоких дыханий (средние величины 20-25 с).
Определяется пульсация периферических артерий на верхних и нижних конечностях, аускультация сосудов (патологические шумы).
При наличии изменений венозных сосудов описывается внешний вид, расположение, выраженность варикозно расширенных вен, отеки и другие изменения. Результаты функциональных проб.
NВ! В случае, если заболевание артерий или вен конечностей является основным, подробное описание изменений, результаты проведенных функциональных проб записываются при описании местного статуса.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Аппетит: сохранен, понижен, повышен, анорексия, извращен. Отвращение к пище.
Язык: влажный, сухой. Чистый, обложен. Характер и цвет налета. Наличие трещин, язв. Состояние зубов, десен.
Живот: симметричность, форма, величина, вздутие (равномерное, неравномерное), участие передней брюшной стенки в акте дыхания. Наличие деформаций, рубцов.
Пальпация живота (поверхностная, глубокая): болезненность при пальпации, ее локализация и интенсивность. Наличие или отсутствие напряжения мышц передней брюшной стенки, его локализация и интенсивность. Основные симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга и Воскресенского): положительны или отрицательны. При наличии клиники острых хирургических заболеваний брюшной полости выявляется наличие или отсутствие характерных для той или иной нозологии симптомов. Результаты пальпации печени, селезенки и др. Определяются дефекты в брюшной стенке (грыжи, диастаз прямых мышц), их локализация и размеры. Опухолевидные образования и инфильтраты брюшной стенки и брюшной полости (локализация, величина, консистенция, подвижность, болезненность, наличие флюктуации).
N8! У здорового человека в брюшной полости пальпации доступны только слепая, сигмовидная кишки и позвоночный столб. Пальпация других органов возможна либо при наличии в них той или иной патологии (приводящей к изменению плотности, размера, подвижности органа), либо при дефиците массы тела (истощении) больного.
Перкуторно определяется наличие жидкости в брюшной полости (укорочение перкуторного звука в отлогих местах живота, меняющего свои границы при перемене положения туловища), свободного газа (исчезновение печеночной тупости —- симптом Спижарного).
Размеры печени по Курлову, размеры селезенки.
Аускультативно определяется наличие и характер перистальтики (отсутствует, единичные шумы, вялая, ровная, уо»зена, стенотическая, резонирующая). Шум трения брюшины. Сосудистые шумы.
Прямая кишка: осмотр области заднепроходного отверстия (наружные геморроидальные узлы, кондиломы, трещины, свищи и др.). При пальцевом исследовании прямой кишки описывается тонус сфинктера (обычный, ослаблен, повышен), наличие болезненности при его пальпации. Наличие и консистенция каловых масс, их цвет. Инфильтраты, опухоли, их локализация. Патологические примеси (слизь, кровь, гной). У мужчин определяются размеры и пластичность предстательной железы, симметричность (рав-новеликость) ее долей и сохранность междолевой бороздки.
N8! Учитывая отмеченную в последние годы высокую частоту рака прямой кишки, пальцевое ректальное исследование проводится в обязательном порядке всем больным по достижении 40 лет (вне зависимости от патологии и профиля отделения).
Стул: регулярный, не регулярный, частота; оформленный, не оформленный. Количество (небольшое, умеренное, обильное). Цвет: обычный, бесцветный (ахоличный), черный и т.д. Наличие примесей крови, слизи, гноя.
МО ЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Наличие изменений наружных половых органов. Исследование наружных отверстий паховых каналов.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.