Нагноительные заболевания легких. Классификация заболеваний

НАГНОИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ

Классификация заболеваний (М. И. Кузин):

1. инфекционная деструкция легких:

а) абсцессы (гнойные и гангренозные)

б) гангрена легких

2. стафилококковая деструкция легких
3. нагноившиеся кисты легкого

по размерам:   а) менее 3 см. – малые абсцессы

                               б) 3-6 см. – средние

                               в) более 6 см. – большие

Острыми абсцессами легких чаще страдаю мужчины (в 6-7 раз чаще чем женщины) 30-50 лет. Абсцессы наиболее часто локализуются в I, II, VI и X (т.е. задних) сегментах правого легкого. Особенности пациентов: иммунодефицит, авитаминоз, истощение, переохлаждение, курение, злоупотребление алкоголем, отбывание заключения. Из микрофлоры встречаются аэробы (палочки и кокки),   анаэробы, вирусы.

Гангрена легкого: а) гангренозный абсцесс (ограниченная гангрена); б) гангрена распространенная

Отличия гангрены от строго абсцесса:

1.  нет капсулы, двустороннее поражение, большая площадь поражения ( более 1 доли)

2.  более выраженная интоксикация (неэффективность консервативной терапии из-за ПОН)

3.  зловонная пенистая мокрота (анаэробная флора!)

4.  мокрота цвета «мясных помоев» (геморрагический компонент)

5.  быстрое вовлечение плевры

6.  наличие секвестров (рентгенологически)

7.  более частые осложнения (кровотечения, прорыв в полость плевры, флегмона грудной стенки, пневмония во втором легком)

8.  хирургическое лечение

9.  иммунодефицит

Диагностика абсцессов и гангрены легких:

1.  рентгенография легких в двух проекциях

2.  томография

3.  исследование мокроты (БК, атипические клетки, микрофлора, чувствительность к антибиотикам)

4.  ФБС

5.  абсцессоскопия

6.  абсцессография

Дифференциальная диагностика:

1.  Пневмония

2.  Рак легкого

3.  Туберкулез

4.  Кисты легкого

5.  Эмпиема плевры

6.  Актиномикоз

Лечение.

I.  консервативное:

А) общее лечение:

1.  антибактериальная терапия (на аэробы и анаэробы)

2.  дезинтоксикация (гемодез, глюкоза, реополиглюкин)

3.  противошоковые средства (полиглюкин, желатиноль)

4.  парентеральное питание (глюкоза, аминокислоты, липофундин)

5.  анаболические гормоны (ретаболил, неробол)

6.  витамины

7.  антиферментные препараты (трасилол, гордокс, котрикал, цалол)

8.  гемотрансфузии (при анемии)

9.  иммунотерапия (т-активин, тимолин, тимозин, диуцифон)

10.  симптоматическая терапия (обезболивающие, жаропонижающие, отхаркивающие, сердечные)

11.  физиотерапия (ЛФК, электорофорез, ингаляции)

Б) местное лечение:

1.  постуральный дренаж

2.  ингаляции (антисептики, бронхолитики, сода, протеолитические ферменты, травы)

3.  эндобронхиальное введение антибиотиков, антисептиков, ферментов (трипсин, хипотрепсин)

4.  санационные ФБС

5.  бронхообтуратор (на 7-14 суток – поролон, коллаген, биоклей)

II.  методы «малой хирургии»:

1.  пункции (если абсцесс менее 2 см. в диаметре)

2.  дренирование: по Селдингеру, по Мональди, торакоцентез, через бронхоскоп

3.  промывание гипохлоридом натрия, хлоргексидином, диоксидином, борной кислотой.

III.  хирургическое лечение Выделяют операции экстренные (при кровотечении), срочные ( подготовка 7-10 дней) и отсроченные.

IV.  Причины неэффективности консервативной терапии абсцессов и гангрены:

1  размеры полости более 6 см.

2  толстая капсула

3  наличие секвестров в полости

4  плохое дренирование

5  отсутствие герметизма в полости («продувание» через бронх)

Исходы острого абсцесса:

1  полное выздоровление

2  клиническое выздоровление

3  клиническое улучшение

4  хронизация

5  летальный исход

Осложнения острых абсцессов и гангрены:

1  Пиопневмоторакс

2  КровотечениеÞасфиксияÞсмерть!

3  Аспирация гноя во второе легкое

4  Отдаленное гнойное «метастазирование»

5  Флегмона грудной стенки

6  Абсцессы мозга

7  Сепсис

8  Амилоидоз

Разработки кафедры:

1  Дренирование абсцессов под контролем УЗИ

2  Бронхообтураторы ( для герметизации полости и смыкания ее)

3  Эмбриональные фибробластыÞцитокиныÞмакрофагиÞсинтез коллагена и эластина + фиброциты

4  Гипохлорит натрия (В\В и местно)

5  Низкочастотный ультразвук

6  Лазер

ХРОНИЧЕСКИЙ АБСЦЕСС

Хроническим считается абсцесс который длится боле 2 месяцев.

Причины перехода острого абсцесса в хронический:

А) особенности течения абсцесса:

1  Более 6 см. в диаметре

2  Секвестры

3  Не дренирование

4  Вялая реакция организма

Б) ошибки в лечении:

1  Поздняя антибиотикотерапия

2  Малые их дозы, без учета чувствительности

3  Недостаточно активные меры для дренирования

4  Недостаточное общеукрепляющее лечение

В клинике выделяют два типа: 1) «хронический бронхит» (кашель, субфебрильная температура).

2) «сепсис» (высокая температура, ознобы, обилие мокроты).

Диагностика:

1.  анамнез (наличие острого абсцесса)

2.  клиника (постоянный кашель с мокротой и частые 1-6 раз в год обострения)

3.  рентгенография и томография

4.  исследование мокроты

Дифференциальная диагностика:

1.  туберкулез (каверна)

2.  актиномикоз

3.  рак легкого

4.  нагноившаяся киста

5.  эхинококковая киста

6.  хроническая эмпиема плевры

Лечение в основном хирургическое:

Абсолютные показания: а) повторяющиеся кровотечения

                                          б) нарастание интоксикации

Виды операций:

1.  лобэктомия (летальность 7-10%)

2.  билобэктомия

3.  пульмонэктомия (летальность – 15-20%)

Подготовка к операции :

1.  снять острое воспаление

2.  уменьшить количество мокроты

3.  устранить метаболические нарушения

4.  улучшить сердечную деятельность

5.  улучшить функциональные возможности дыхания

Особенности интубации при операциях на легких: двухпросветная трубка, раздельная интубация, профилактика синдрома Мендельсона, инфицирования здорового легкого.

БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Бронхоэктазы бывают первичные (БЭБ) и вторичные (рак, туберкулез, хронический абсцесс). Возраст – преимущественно молодой.

Этиология:

1.  врожденные (редко)

2.  перенесенные детские инфекции (коклюш, коревая пневмония, бронхит)

3.  аспирация инородного тела.

Патогенез:

1.  изменение эластичности бронхиальной стенки

2.  закупорка просвета бронха (гной, опухоль, отек, инородное тело)

3.  повышение внутрибронхиального давления

По анатомии:

1.  цилиндрические

2.  мешотчатые

3.  с ателектазом

4.  без ателектаза

Наиболее частая (55%) локализация – нижняя доля левого легкого.

Морфологические стадии:

1.  стадия слизистого эндобронхита

2.  стадия гнойного панбронхита

3.  стадия перехода воспаления с бронхов на окружающую ткань

Клиническая картина:

1.  длительность течения

2.  кашель

3.  мокрота (все больше), особенно по утрам. Мокрота до 50-200 мл в сутки (иногда до 500). При отстаивании разделяется на 3 слоя.

4.  Прожилки крови – легочное кровотечение (10%).

5.  Боли в груди

6.  Одышка

7.  «Барабанные палочки», «часовые стекла»

8.  боли в конечностях (симптом Пьера Мари – Бамбергера)

9.  осмотр: отставание половины грудной клетки при дыхании

10.  укорочение перкуторного звука (тупость)

11.  пестрая аскультативная картина (разнокалиберные хрипы)

12.  лабораторные данные

13.  рентгенография: тени ателектазов, кольцевидные тени, тяжистый рисунок

14.  бронхография – основной метод!

Клинические стадии:

1.  Начальная (эндобронхита)

2.  Стадия нагноения бронхоэктазов

2а – период гнойного бронхита

2б – выраженной симптоматики

3.  Стадия деструкции

3а – гнойной интоксикации

3б – вовлечения сердца, печени, почек, ДН.

Осложнения БЭБ:

1.  кровотечение

2.  эмпиема плевры

3.  спонтанный пневмоторакс

4.  абсцессы

5.  гангрена легких

6.  абсцессы головного мозга

7.  менингит

8.  амилоидоз

9.  сепсис

Дифференциальная диагностика:

1.  абсцессы легкого

2.  центральный рак легкого

3.  туберкулез

4.  хронический бронхит

Лечение.

1 и 3б стадии – консервативное лечение

2 и 3а – хирургическое лечение

Лучше – до 18 лет, хуже – свыше 45 лет.

Предоперационная подготовка необходима.

Консервативное лечение:

1.  санитарно-гигиенический режим

2.  рациональное питание

3.  общеукрепляющая терапия

4.  антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры

5.  улучшение дренирования бронхиального дерева

6.  санационные бронхоскопии

Противопоказания к операции:

1.  снижение ЖЕЛ более чем на 50%

2.  возраст старше 60 лет

3.  тяжелая сердечная недостаточность

4.  амилоидоз

5.  двухстороннее поражение

6.  тяжелая дыхательная недостаточность

7.  тяжелая интоксикация

8.  значительный пневмосклероз

Виды операций:

1.  сегментэктомия

2.  полисегментэктомия

3.  лобэктомия

4.  билобэктомия

5.  пульмонэктомия