Острый перфоративный аппендицит: История болезни

Кубанская Государственная Медицинская Академия Кафедра Общей Хирургии Заведующий кафедрой проф. Савченко Ю.П.                                                                 Проподаватель Якутин В.С. История болезни Больная С. 41 год Клинический диагноз: основной - Острый перфоративный аппендицит осложнения основного - Общий гнойный перитонит, пролежень крестцовой области сопутствующий - нет Студент-куратор Поддубная Е.Г. Группа 8 лечебный факультет курс 3 Время курации 11.03.2000- 17.03.2000 Краснодар 2000

I.  Паспортные данные

1.   

7. Время поступления в клинику 23.02.2000

8. Время курации 11.03.2000- 17.03.2000

II. Жалобы на момент обследования больного куратором.

Больная жалуется на боль и зуд в области послеоперационных ран, расположенных в правой и левой подвздошных и подрёберных областях и в области срединной линии живота; на  запоры (стул только с помощью клизмы), сухость во рту, потерю аппетита; на герпе­тические высыпания в области носогубной складки и на раздражение кожи в правой подключичной области (место постановки подключичного катетера ); а также на об­щую слабость и утомляемость.

III. Анамнез данного заболевания

       Считает себя больной с 11 часов утра 21 февраля 2000 года, когда внезапно появились неясные боли в эпигастральной области, тошнота. Больную вы­рвало съеденной накануне пищей. Затем боли локализовались в правой подвздошной области. Больная приняла обезболивающее (анальгин) и боли стихли. На следующий день (22 февраля) наблюдалась лишь небольшая болезненность в правой подвздошной области. 23 февраля болезненность начала быстро распространяться по всему животу, появилось вздутие живота, перестали отходить газы и отсутствовал стул.

      Больная вы­звала машину скорой медицинской помощи и была доставлена в хирургическое отделе­ние Краевой Клинической больницы. При осмотре были выявлены асимметрия и вздутие жи­вота, симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя резко положительные, кишечные шумы не прослушиваются, больная беспокойна, facies Hippocratica, температура 39*, холодный пот, пульс 120 в минуту, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, рентгенологически выявлено скопление жидкости и газов в слепой кишке (чаши Клойбера).

       Больной проведена экстренная операция : ляпаротомия, аппендэктомия, то­тальная иммобилизационная назогастроинтестинальная интубация(с целью декомпрес­сии и аспирации содержимого желудочно-кишечного тракта), дренирование брюшной полости, пери­тонеальный лаваж; - после которой больная доствлена в реанимационную палату. В течение последующих 2 дней состояние пациентки было тяжёлое, по дренажам пассивно отходил гнойный экссудат, проводилась интенсивная антибиотикотерапия, пу­тём инфузий плазмозаменяющих растворов и растворов солей восполняется потеря жидкостей, производилась детоксикация и парентеральное питание; дважды в день про­мываелся желудочно-кишечный тракт (энтеральный лаваж).

        26 февраля проведена этапная санационная реляпаротомия, больная в палате реанима­ции, проводилась антибактериальная и детоксикационная терапия, парентеральное пита­ние, промывание желудочно-кишечного тракта, количество гнойного экссудата постепенно снижаелось. Период нахождения в реанимации ослож­нился появлением трофически-некротической язвы (пролежень) в области крестца. Его обработка проводилась растворами антисептиков, а также была проведена профилак­тика пролежней путём растирания мест их возможного появления касторовым маслом и применения антипролежневых матрацев.

      27 февраля состояние тяжёлое, появилась пе­ристальтика кишечника.

      28 февраля состояние больной средней тяжести, у неё был уда­лён назогастроинтестинальный катетер и трубочные дренажи заменены на дренажи из перчаточной резины. После 10-дневного нахождения в реанимационной палате больная в удовлетворительном состоянии была переведена в общую палату, где ей продолжала проводится антибактериальная терапия и санация дренаж­ных отверстий. 10 марта удалены перчаточные дренажи. На момент курации 11 марта больная в удовлетворительном состоянии находится в отделении гнойной хирургии Краевой Клинической больницы.

IV. Общий анамнез

1.  Жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы не предьявляет, болей в области сердца нет, отдышка физиологического характера после физической нагрузки.

2.  Со стороны дыхательной системы жалоб не предъявляет, кашля нет.

3.  Со стороны мочесвыделительной системы жалоб не предьявляет, мочеиспускание безболезненное, дизурических явлений не наблюдается.

4.  Состороны нервной системы жалоб нет, сон хороший, сознание ясное, память хорошая.

5.  Жалоб со стороны опорно-двигательного аппарата не предьявляет, походка нормальная, болей в суставах и костях нет, конечности нормальной формы и размеров.

V. Анамнез жизни

1. Родилась в1949 году в г. Туапсе. Материально-бытовые условия в детские и         школьные годы считает хорошими. Пошла в школу с 7 лет, учение давалось хорошо, в умственном развитии от сверстников не отставала. После окончания 10 клас­сов поступила в Краснодарский Архитектурный техникум на строительный факультет, обучение не закончила из-за беременности и перезда в ст.Титоровскую.

2.  Перенесённые заболевания: грипп, острые респираторные вирусные инфекции, ветрянка, корь, хронический бронхит. В 1993 году операция - блефаропексия (по поводу врожденного птоза верхних век ). Наличие в анамнезе венерических, психических заболеваний, туберку­леза, болезни Боткина, вирусного гепатита В, ВИЧ-инфекции отрицает.

3.   По мнению больной, наследственных заболеваний в семье нет, мать страдает стенокардией, перене­сла инфаркт миокарда.

4.  Аллергических реакций не наблюдалось.

5.   Менструации с 14 лет, по 3-4 дня, умеренные, безболезненные; месячный цикл устано­вился в 20 лет, нарушений цикла не было. 5 беременностей из них  медицинских абортов 3.

6.  Переливаний крови не было.

7.  Условия работы удовлетво­рительные: нахождение в закрытом помещении, постоянное соприкосновение с пылью. В настоящее время материально-бытовые условия считает удовлетво­рительными: живёт с мужем и детьми в благоустроенном двухэтажном доме. Условия питания считает хорошими. На открытом воздухе бывает мало, так как, по её мнению, свободного вре­мени не хватает. Спортом не занималась.

8.  Не курит, спиртные напитки не употребляет, наркотики не использует.