Из заболеваний II группы (мочевыводящих путей) с изолированной гематурией могут протекать мочекаменная болезнь, опухоли мочевого пузыря, геморрагический и туберкулезный циститы, простатит, рак предстательной железы.
III группа заболеваний, при которых преобладающим симптомом в мочевом осадке является гематурия, — геморрагические диатезы. При этом только в очень редких случаях гематурия будет ведущим симптомом, поэтому дифференциальный диагноз этих состояний проводится по другим признакам. При гемофилии А и В имеется сочетание гематомного типа кровоточивости с гематурией. Геморрагический синдром может дебютировать гематурией при тяжелой форме болезни Виллебранда, а также при ряде широко распространенных вторичных геморрагических диатезов — ДВС-синдроме, поражениях печени, дефиците витамина К у больных механической желтухой, дисбактериозом кишечника; при передозировке антикоагулянтов и препаратов фибринолитического действия. Одновременно с гематурией или вслед за ней появляются геморрагии на коже, которые относятся к смешанному синячково-гематомному типу кровоточивости.
Гематурия может сочетаться с васкулитно-пурпурным типом кровоточивости, который обусловлен воспалительными изменениями в микрососудах и периваскулярных тканях (болезнь Шенлейна — Геноха, геморрагические лихорадки). Микрососуды почек часто вовлекаются в патологический процесс, развиваются гломерулит или гломерулонефрит. При этом наряду с гематурией часто наблюдаются протеинурия и цилиндрурия.
Дифференциальный диагноз лейкоцитурии
Лейкоцитурия — наличие большего, чем в норме, количества лейкоцитов в моче (более 2-5 в поле зрения). Лейкоцитурия может быть:
- почечного, вернее, нефронного, происхождения, как следствие поражения клубочков и канальцев;
- внепочечной, обусловленной поражением мочевыводящих путей.
Чаще всего лейкоцитурия бывает внепочечной. Почечная лейкоцитурия, как правило, не является преобладающим признаком мочевого осадка, она сочетается с протеинурией, гематурией. Важнейшим признаком, отличающим почечную лейкоцитурию от внепочечной, является то, что при первой выделяются лимфоциты, при второй — нейтрофилы. Лейкоцитурия может быть у больных острым гломерулонефритом, амилоидозом почек, иногда при нефротическом синдроме другого генеза.
Внепочечная же лейкоцитурия возникает вследствие воспалительных изменений на всех уровнях мочевыводящей системы — в лоханках, мочеточниках, мочевом пузыре, мочеиспускательном канале, предстательной железе. При пиелонефрите развивается деструктивное воспаление интерстиция почек. Уровень поражения ориентировочно может быть установлен с помощью трехстаканной пробы. При обнаружении лейкоцитов в I стакане речь идет о поражении уретры, во II—III стаканах — простаты, во всех трех стаканах — мочевого пузыря, лоханки, почек.
Пиелонефрит (пиелит). Острый пиелонефрит, или пиелит, протекает с высокой температурой, ознобами, явлениями интоксикации. Часто больные жалуются на боли в поясничной области, обычно с одной стороны, учащенное мочеиспускание. В анализе крови — лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг влево, ускорение СОЭ. В анализе мочи — лейкоцитурия, умеренная протеинурия, бактериурия.
Хронический пиелонефрит — неспецифический воспалительный процесс, в который вовлечены не только лоханки и чашечки, но и почечная паренхима с преимущественным поражением интерстициальной ткани. Течение заболевания хроническое, многолетнее, чаще всего рецидивирующее, причем светлые промежутки могут быть очень длительными. Помимо бактериальной инфекции большую роль в патогенезе имеют нарушения уродинамики, которые обусловлены функциональными (снижение тонуса мочеточников; рефлюксы в мочевыводящей системе) и органическими (аномалии развития почек, мочекаменная болезнь, патология предстательной железы) причинами.
В периоды обострения хронический пиелонефрит протекает подобно острому, в периоды ремиссии иногда единственным симптомом может быть лейкоцитурия, симптоматическая гипертензия, хроническая почечная недостаточность. При этом лейкоцитурия может быть минимальной (на грани с нормой). В этих случаях большое диагностическое значение имеют методы количественного определения состава мочевого осадка (исследование мочи по Нечипоренко, Аддису — Каковскому). Они позволяют выявить лейкоцитурию при стертой картине заболевания. С помощью УЗИ обнаруживаются косвенные данные, которые, однако, крайне важны для подтверждения диагноза пиелонефрита: четко выявляются
аномалии развития почек и мочевыводящих путей, конкременты, пато-логия простаты. Решающее значение в диагностике принадлежит рент-геноурологическому исследованию, когда обнаруживаются признаки поражения чашечно-лоханочного аппарата. В неясных клинических ситуациях приходится прибегать к биопсии почек.
При длительной упорной, не поддающейся рутинной антибактериальной терапии лейкоцитурии с периодической гематурией следует заподозрить туберкулез почки и провести соответствующее обследование.
Хронический цистит. Клинически заболевание очень напоминает хронический пиелонефрит. Характерна преходящая, реже постоянная лейкоцитурия. Диагноз изолированного хронического цистита можно поставить с помощью эхографии мочевого пузыря, цистоскопии, при необходимости выполняется биопсия слизистой пузыря. В то же время надо постараться с достаточной долей вероятности исключить хронический пиелонефрит. Очень часто эти два заболевания сочетаются.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.