Дифференциальная диагностика при патологии мочевого осадка: Методические рекомендации, страница 3

Протеинурия напряжения — появление белка в моче после значительных физических нагоузоку спортсменов, солдат, курсантов.

Иногда преходящая протеинурия бывает у лихорадящих больных. Наконец, существует идиопатическая протеинурия, которая чаще всего выявляется у призывников при первом исследовании мочи, при последующих исследованиях она исчезает. У этой группы часто выявляется ортостатическая протеинурия.

Дифференциальный диагноз функциональной протеинурии имеет важное значение в экспертной практике — при обследовании призывников, железнодорожников. Основные методы исследования в этих ситуациях — исследование мочи в динамике, проведение несложных функциональных проб.

Протеинурия может быть следствием заболеваний мочевыводящих путей, она обусловлена распадом эпителиальных клеток, лейкоцитов. Характерными особенностями этого вида протеинурии являются небольшое количество белка, сочетание с дизурическими расстройствами; в мочевом осадке обнаруживаются чаще всего лейкоциты, реже эритроциты. Основные заболевания, которые могут послужить причиной данного вида протеинурии, — мочекаменная болезнь, цистит, простатит, уретрит, пиелонефрит.

Дифференциальный диагноз гематурии

Гематурия — наличие крови, вернее, эритроцитов, в моче. Различают микрогематурию, когда эритроциты выявляются только под микроскопом, и макрогематурию, когда моча цвета алой крови или "мясных помоев".

Можно выделить три группы причин гематурии:

I. Болезни почек.

II. Болезни мочевыводящих путей.

III. Геморрагические диатезы.

Ориентировочно об уровне поражения можно судить по результатам трехстаканной пробы. Если эритроциты в большом количестве определяются во всех трех стаканах, речь идет о поражении почек, лоханок, мочеточников. При обнаружении эритроцитов в основном в третьем стакане — поражены мочевой пузырь и (или) предстательная железа. При обнаружении эритроцитов в первом стакане наиболее вероятно поражение уретры.

В каждой из указанных трех групп имеются заболевания, при которых гематурия является единственным симптомом (изолированная гематурия) или она сочетается с другими изменениями — цилиндрурией, лейкоцитурией, протеинурией.

В I группе болезней (заболевания почек) изолированная гематурия наблюдается при травмах почек, опухолях, гематурической форме хронического гломерулонефрита, IgA-нефропатии (болезнь Берже), алкогольном поражении почек, некрозе почечных сосочков.

Распознать гематурию вследствие травмы почек нетрудно, если точно известны данные анамнеза (удар или падение на поясничную область); однако нередко больные доставляются в больницу в бессознательном состоянии, и тогда установить причину гематурии бывает трудно. При травмах вначале может наблюдаться макрогематурия, а затем в течение определенного времени микрогематурия.

Опухоли почек. У взрослых чаще всего это гипернефроидный рак. Гематурия является самым частым симптомом опухоли. Она возникает обычно внезапно, при вполне удовлетворительном состоянии больного, как правило, носит умеренный характер, прекращается самостоятельно, вначале не сопровождается болями. Кровотечение может повториться. Следующим по частоте признаком опухоли являются боли в пояснич-ной области, чаще постоянные, ноющие, реже по типу почечной колики. Третьим признаком из триады симптомов опухоли почки является прощупывание в подреберье опухолевидного образования. Иногда опухоль проявляется лишь рецидивирующей микрогематурией. Развивается анемия, значительно ускоряется СОЭ.

Решающими методами диагностики являются эхография, экскреторная урография и компьютерная томография. При УЗИ опухоль почки определяется как образование округлой или овальной формы с неровными контурами, обычно небольшой эхогенности. На более поздних этапах развития опухоли отмечаются деформация почки, увеличение ее в размерах, в паренхиме появляются дополнительные эхоструктуры.

На экскреторных урограммах определяются нечеткая, бесформенная тень контрастного вещества в области лоханок и чашечек, деформация чашечно-лоханочной системы. Наибольшей разрешающей способностью для распознавания опухолей самых небольших размеров обладает компьютерная томография. При изолированной микрогематурии следует применять весь комплекс исследований для исключения прежде всего опухоли почки.

Гематурическая форма хронического гломерулонефрита. Это относительно редкий вариант заболевания, когда гломерулонефрит проявляется постоянной, стойкой гематурией, иногда с эпизодами макрогематурии. Для диагностики имеют значение данные анамнеза (длительное течение, постоянная микрогематурия), сочетание с умеренной гипертензией. Обязательно должна быть исключена урологическая патология. Точный диагноз устанавливается морфологически.

IgA-нефропатия (болезнь Берже) — возникает обычно у молодых людей, имеет хроническое, но благоприятное течение, характеризуется изолированной макро- или микрогематурией, рецидивы которой связаны с перенесенной инфекцией. Отеков и гипертензии не бывает. Точный диагноз может быть установлен морфологически с обязательным иммуногистологическим исследованием. При болезни Берже определяется картина мезангиально-пролиферативного гломерулонефрита, при этом в мезангии откладываются депозиты, состоящие преимущественно из иммуноглобулина А.