Применение режимов ПДКВ и НПД (при отсутствии признаков гиповолемими).
4.2.3.Амринон в/в 0,75 мг/кг,затем 5-15 мкг/(кг.мин),эуфиллин 5 мг/кг
(при бронхоспазме),тромболитические препараты(если нет шока),дигоксинпри мерцании предсердий,внутриаортальная контрпульсация и-если это возможно - хирургическое лечение.
5.Необходимое оснащение:
- пульсоксиметр,
- кардиомонитор с возможностью неинвазивного и инвазивного контроля параметрова гемодинамики,
- электрокардиостимулятор,
- дефибриллятор,
- респиратор.
1.Диагноз сепсиса можно выставить клинически при наличии четырех из следующих критериев:
1.1.Достаточная очевидность клинической инфекции(эндометрит,медиастинит,пиелонефрит и т.д.).
1.2.Гипертермия 38,3 гр. или же гипотермия 35,6 гр С.
1.3.Лейкопения (<3,5 * 10 9/л), либо лейкоцитоз (> 15*10 9/л).
1.4.Тромбоцитопения,которую невозможно объяснить предшествовавшим циррозом печени,гематологическими заболеваниями,HELLP-синдромом.
1.5.Наличие хотя бы одного из следующих критериев:
1.5.1.олигурия 30 мл/час и менее,несмотря на адекватное жидкостное обеспечение;
1.5.2.увеличение уровня лактата(3 ммоль/л и более);
1.5.3.прогрессирующая дыхательная недостаточность,требующая проведения вспомогательной или ИВЛ.
2.Диагноз септического шока можно поставить,если в дополнение к четыреи из пяти вышеперечисленных критериев произойдет одно из таких событий, как:
2.1.систолическое давление постоянно сохраняется на уровне 90 мм рт.ст. и ниже,несмотря на достаточно высокий темп инфзионной терапии;
2.2.потребность в вазопрессорах;
2.3.выявленный при мониторинге параметров гемодинамики высокий сердечный выброс на фоне низкого периферического сопротивления сосудов(ОПСС
< 800 дин.см.сек -5).
3.Последовательность действий.Последовательность проведения интенсивной терапии септического шока можно выразить аббревиатурой:ВИП - МлХ, где:
В - вентиляция,
И - инфузия,
П - перфузия,
Мл- медикаментозное лечение,
Х - хирургическое лечение,санация очага.
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ!Попытка построить схему терапии,изменив последовательность мероприятий,как правило значительно ухудшает результаты лечения.
4.Лечебная тактика при угрожающем состоянии.
Два самых важных и первоочередных компонента терапии септического шока
- это адекватная оксигенация и поддержание эффективного сердечного выброса.
4.1.Обязательный перевод в отделение интенсивной терапии.
4.2.Поддержание адекватной оксигенации.
4.3.Выполнение лабораторных исследований,в том числе микробиологических.
4.4.Инфузионная терапия при постоянном мониторинге гемодинамики.
4.4.1.Инфузионная терапия может быть начата с быстрой инфузии 1-2 л кристаллоидов в течение 15-20 мин.Это можно начать и без гемодинамического мониторинга.В дальней шем из-за высокого риска отека леких,инфузионная терапия должна проводиться под контролем показателей гемодинамики.
4.4.2.Жидкость может вводиться со скоростью 10 мл/мин в течение 15 мин.
Если давление заклинивания легочных капилляров при этом увеличилось до
7 мм рт.ст.,то свой пыл можно несколько поубавить и перейти к обычному темпу введения жидкости соответственно показателям АД,темпа диуреза и т.д.
4.4.3.После введения болюса жидкости соотношение кристаллоидных и коллоидных р-ров должно составлять 2:1.
4.4.4.Если давление заклинивания не увеличивается свыше 3 мм рт.ст., то необходимо повторить быстрое введение болюса жидкости.Оптимальный уровень давления заклинивания легочных капилляров при этом состоянии
- 12-16 мм рт.ст.
4.5.Терапия инотропными и вазопрессорными средствами для устранения выявленных гемодинамических нарушений и поддержания адекватного уровня перфузии.
4.5.1.Средство выбора в этой ситуации - допамин.Эффект препарата меняется в зависимости от скорости введения.Перед тем, как начинать инфузию,необходимо иметь представление о гемодинамическом портрете пациента и какие штрихи мы хотим в него внести.
4.5.2.Допамин в малых дозах(1-3 мкг/кг/мин) вызывает периферическую вазодилатацию и увеличивает кровоток в почках, мезентериальных,коронарных и мозговых сосудах.
4.5.3.Средние дозы (5-10 мкг/кг/мин) активируют преимущественно бетаадренергические эффекты,которые увеличивают сердечный выброс.
4.5.4.Большие дозы (> 20 мкг/кг/мин) обладают преимущественным альфаадренергическим эффектом,который заключается в спазме сосудов и увеличении ОПСС.
4.5.5.Оценить причину гипотонии:периферическая вазодилатация( АД <
80 мм рт.ст. с ОПСС < 1400 дин/с/см -5 ) или низкая сократительная способность миокарда.
4.5.6.При низких показателях ОПСС средством выбора является норадреналин.
4.5.7.Оптимальные дозы адреномиметиков:изопротеренрол(1-4 мкг/кг/
мин),добутамин(2-20 мкг/кг/мин),норадреналин(0,05 - 0,3 мкг/кг/мин), адреналин(0,15-0,3 мкг/кг/мин).
4.5.8.Ни в одном случае не должен применяться только один из выше перечисленных препаратов во избежание развития тахифилаксии(см."Амниотическая эмболия").
4.5.9.Эндотоксин может играть роль антагониста бета-адреноцепторв.
В таком случае положительный инотропный эффект может быть достигнут за счет применения других средств(препараты дигиталиса или амринон).
4.6.Назначение соответствующей антибактериальной терапии.
4.6.1.Антибактериальная терапия должна проводиться после нормализации волемических нарушений.
4.6.2.До получения результатов бактериологического исследования и чувствительности к антибиотикам целесообразно использовать сочетание цефалоспоринов,аминогликозидов и метронидазола.
4.7.Хирургическое удаление предполагаемого источника септицемии.
4.8.Выбор эфферентных методов лечения для уменьшения степени эндотоксемии и профилактики полиорганной недостаточности.
5.Необходимое оснащение:
- пульсоксиметр,
- кардиомонитор с возможностью неинвазивног и инвазивного измерния параметров кровообращения,
- дозатор лекарственных средств,
- респиратор.
методическое пособие для студентов медицинских ВУЗов.
Цикл:РЕАНИМАЦИЯ И АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ.
Гомельский Государсвенный Медицинский Институт.
1998 г.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.