АМИНОГЛИКОЗИДЫ. Гентамицин противопоказан. Беременным его можно назначать только по жизненным показаниям. Новые аминогликозиды (тобрамицин и др.) назначаются только если ожидаемая польза превышает возможное отрицательное влияние на плод, т.е. только при угрозе жизни беременной женщине.
КО-ТРИМОКСАЗОЛ противопоказан при беременности, лактации и у детей до 2 мес.
СМЕНА ПРЕПАРАТОВ ЭАМТ
При неэффективности первоначальной ЭАМТ нужно искать причины и прежде всего возбудитель КП. Об этом уже говорилось. При угрожающем прогрессировании болезни надо идти даже на рискованные диагностические процедуры, чтобы выявить патоген, ответственный за неблагоприятно текущую КП. Обнаружив патоген, проводят коррекцию лечения, т.е. по возбудителю подбирают АБ. Это оптимальный подход. Причем при множественной антибиотикоустойчивости наилучшая замена - хинолоны.
В остальных случаях, когда патоген не ищут или, несмотря на все усилия, его не находят, положение врача незавидное. Тактика смены антибиотиков не разработана. Поэтому приходится поступать по обстоятельствам. Например, при вспышке КП в закрытых коллективах (детдом, приют, казарма) надо в первую очередь думать о ПК и первичной атипичной пневмонии (микоплазма, легионелла, хламидия). Показаны макролиды, а при аллергии к ним или непереносимости - тетрациклины.
Раньше вообще считалось, что при неэффективности первоначальной ЭАМТ при «обычной» КП надо в первую очередь думать именно о первичной атипичной пневмонии. Следовательно, рекомендовалось первый антибиотик менять на макролиды или тетрациклины.
Вообще смена первого антибиотика - ответственный этап ЭАМТ. Велика опасность второй ошибки. Хорошо изучена ошибка так называемого «пенициллинового» подхода в первоначальной ЭАМТ. До сих пор в нашей стране лечение КП чаще всего начинают с пенициллина. Если он оказывается неэффективным, то начинают думать, что это не ПК КП, а пневмония, вызванная стафилококком, клебсиеллой и другими грозными патогенами. Назначаются цефалоспорины. Когда и на такое лечение нет улучшения, то возникает мысль о резистентной грамотрицательной флоре и дополнительно включаются столь токсичные аминогликозиды. Это самая ошибочная тактика. Уже приводились данные микробиологических исследований этиологии КП в 90-х годах. А сегодня роль ПК еще более снизилась. Новая проблема: после перенесенной ПК КП ко всем антибиотикам развивается резистентность. Это широко обсуждалось на конгрессах по химиотерапии (Стокгольм, 1993) и инфекционным заболеваниям (Прага, 1994).
Все это еще раз указывает на ошибочность назначения пенициллина в качестве первого препарата ЭАМТ (ПК является возбудителем КП только у менее 1/3 больных) и обоснованности смены первого препарата ЭАМТ на макролиды.
Если же лечение начинается согласно консенсус - рекомендациям АЛА, т.е. с эритромицина и т.д., то надо искать причины этой терапевтической недостаточности (см. выше).
ПРАВИЛА ЭАМТ
1. Соблюдать заветы Гиппократа: лечить быстро, приятно, не причиняя вреда. Безопасность больного - прежде всего.
2. Получить добровольное информированное согласие больного на ЭАМТ. Сделать об этом запись в истории болезни или амбулаторной карте.
3. Начинать ЭАМТ как можно раньше. У тяжелых больных отсрочка лечения даже на несколько часов может сыграть роковую роль.
4. Выбор первого АБ производить согласно приведенным консенсус - рекомендациям АЛА. При ЭАМТ не применять пенициллин.
5. При выборе АБ следует учитывать их эффективность, стоимость, противопоказания, удобства применения и безопасность.
5.1. Наиболее эффективны препараты, рекомендуемые АЛА. Это доказано научно.
5.2. Следить за стоимостью лечения, не допуская «врачебного расточительства». Самые дорогие АБ: цефалоспорины, хинолоны, новые макролиды, новые аминогликозиды, имипенем. Их применение должно быть строго обосновано.
Вместе с те лечение дорогим, но эффективным АБ может в целом оказаться более экономичным, т.к. скорее всего не потребуется смены АБ, затрат на поиск патогена и т.д.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.