Наконец, в процессе ЭАМТ может измениться чувствительность возбудителя к применяемому антибиотику. Он становится резистентным. Поэтому рекомендуется определять чувствительность микроба к АБ, если он выделен, до лечения и затем повторно, в ходе ЭАМТ. Тут надо сказать, что нет надежных методов определения чувствительности к АБ. Метод бумажных дисков дает весьма разноречивые результаты.
Резистентность микробов особенно вероятна, если пациент уже получал АБ.
ПЕНИЦИЛЛИН. В нашей стране в качестве первого препарата ЭАМТ часто назначается пенициллин. Это грубая ошибка с серьезными последствиями. Пенициллин хорош только при ПК КП. В больших дозах он эффективно действует и на стафилококк, который не продуцирует беталактамазу. Но пенициллин совсем не обладает активностью против микоплазмы, хламидии, большинства грамотрицательных бактерий и вирусов. Да и среди современных ПК немало штаммов, резистентных к пенициллину (см. выше). Вот почему пенициллин уже давно не включается в программы ЭАМТ КП. Начиная с пенициллина, мы заведомо обрекаем себя на неудачу и подвергаем больного опасности. Поэтому надо взять за правило: НЕ ПРИМЕНЯТЬ ПЕНИЦИЛЛИН ПРИ ЭАМТ КП.
2. КП вызвана необычным патогеном: грибами, пневмоцистой, возбудителями Ку-лихорадки, туляремии, пситтакоза, лептоспироза и т.д.
Для исключения этой причины неудачи ЭАМТ, надо еще и еще раз углубленно и детально изучать анамнез, в том числе эпидемиологический. Необходимо провести специфические серологические реакции, в том числе на ВИЧ (пневмоцистные пневмонии).
3. Факторы, препятствующие разрешению КП: аспирация, инородное тело в бронхах, сдавление бронхов и т.д. Это наблюдается при так называемых вторичных пневмониях.
4. Суперинфекция, легочный аллергоз. Эти побочные реакции могут имитировать терапевтическую недостаточность. Современные АБ обладают слишком широким спектром действия. Они атакуют всю патогенную и нормальную микрофлору. Это может привести к активации микрофлоры, которая в обычных условиях не поражает легкие. Это и есть легочная суперинфекция, проявления которой могут быть ошибочно расценены как признаки неуспеха ЭАМТ. Для предупреждения суперинфекции не следует задерживаться с отменой АБ. Например, без крайней необходимости цефалоспорины опасно применять дольше 5-7 дней.
5. Внелегочные осложнения КП
Они наблюдаются у 10% больных ПК КП с бактериемией. По своей природе они различаются. Прежде всего, это МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ проявления инфекции: менингит, артрит, эндокардит, перикардит, перитонит, эмпиема, плеврит. Особенно опасна эмпиема. Поэтому у всех больных с неадекватной реакцией на ЭАМТ надо делать повторные рентгенограммы легких, а при наличии выпота обязательна плевральная пункция с исследованием полученного содержимого.
Другие экстралегочные осложнения, которые могут замедлить рентгенологическое разрешение КП: почечная и сердечная недостаточность, легочная эмболия с инфарктом легких, инфаркт миокарда.
Наконец, КП может стать источником сепсиса. У этих больных тяжесть состояния может быть обусловлена развитием полиорганной недостаточности.
6. Ошибки диагностики
В первую очередь надо исключить ТУБЕРКУЛЕЗ легких. В полной мере сохраняет свою силу старый завет Хегглина: каждый легочный процесс считать туберкулезным до тех пор, пока не будет совершенно точно доказана его принадлежность к другой патологии.А для этого с самого начала болезни неустанно искать микобактерии туберкулеза в мокроте и/или промывных водах бронхов,плевральной жидкости и т. д.
НЕИНФЕКЦИОННЫЕ заболевания могут быть ошибочно приняты за КП: легочная эмболия, сердечная недостаточность, бронхогенный рак, гранулематоз Вегенера, эозинофильная пневмония, облитерирующий бронхиолит и т. д. Вообще, как показали наши исследования, ошибки диагностики КП столь многочисленны, что ее диагностика до сих пор представляет одну из ключевых проблем пульмонологии (1).
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.