Коммунальная пневмония. Этиологическая диагностика. Антипневмоническая и антимикробная терапия, страница 11

-определение степени тяжести заболевания и показаний для госпитализации

-если госпитализация не нужна, то назначение антибиотика и объективных методов обследования (рентгенография, микробиологический анализ мокроты), клинический анализ крови.

2-й визит(3-й день болезни):

-оценка рентгенографических данных и анализа крови

-клиническая оценка эффективности лечения (улучшение самочувствия, снижение или нормализация температуры, уменьшение болей в грудной клетке, уменьшение/прекращение кровохарканья и мокроты)

-при отсутствии эффекта от лечения и при утяжелении состояния - госпитализация

-при удовлетворительном состоянии - замена антибиотика и контроль эффективности лечения через 3 дня

3-й визит (6-й день болезни):

-оценка эффективности лечения по клиническим критериям

-неэффективность лечения - госпитализация

-нормализация состояния пациента - продолжение антибиотикотерапии в течение 3-5 дней от нормализации температуры

-оценка микробиологических данных

-назначений новых исследований мокроты, крови и рентгенографии

4-й визит (7-10 день болезни):

-оценка эффективности лечения по клиническим критериям

-заключительная оценка исследований крови, мокроты и рентгенограмм

-выписка

ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ЭАМТ

При решении этого вопроса необходимо учитывать наличие сопутствующей патологии, бактериемии, тяжесть КП и ответ на лечение. Общее правило: во всех случаях ЭАМТ должна продолжаться не менее 5 дней и до тех пор, пока не удастся добиться нормальной температуры тела больного на протяжении 48 ч.

Согласно рекомендациям экспертов АЛА, длительность ЭАМТ составляет при : 1) бактериальных, прежде всего ПК этиологии, КП примерно 7-10 дней; 2) КП, вызванных микоплазмой и хламидией - 10-14 дней; 3) легионеллезной КП - 14 дней и 4) КП у иммуноскомпроментированных (с иммунодефицитом) больных - до 21 дня. Конечно, длительная ЭАМТ требуется при стафилококковой и абсцедирующей КП.

Сохранение рентгенологических изменений в легких при хорошем самочувствии и нормальной температуре тела больного в течение 5-6 дней не является основанием для продолжения ЭАМТ, поскольку данное лечение только антимикробное и не действует на само воспаление легочной ткани, т.е. на морфологические изменения в легких, выявляемые на рентгенограммах. Как указывалось, у многих больных эти изменения разрешаются, «рассасываются» медленно, неделями и даже месяцами. К слову сказать, эксперты АЛА не упоминают даже термин «затяжная» КП. Как известно, затяжной считается КП, если через 3-4 нед лечения сохраняются какие-либо клинико-рентгено-лабораторные признаки нездоровья. Действительно, в свете современных данных, прежде всего длительных наблюдений за течением КП, многонедельное разрешение КП является скорее закономерным явлением, чем отклонением от нормы.

Для разрешения инфильтрации легочной ткани нужна собственно противовоспалительная, стимулирующая и реабилитационная терапия (см. ниже). Это важное требование. Необоснованно длительная ЭАМТ угрожает развитием побочных реакций: дисбактериоза кишечника, суперинфекции, легочного аллергоза. Она приводит к напрасным экономическим тратам.

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ, КОТОРЫЕ АДЕКВАТНО НЕ РЕАГИРУЮТ НА НАЧАЛЬНУЮ ЭАМТ (4)

Можно различать раннюю (нет клинического улучшения в первые  72 ч лечения) и позднюю (начальное улучшение, а затем, спустя 72 ч-ухудшение) «терапевтическую недостаточность». Она встречается нечасто. Ранняя наблюдается у 6,8% и поздняя у 7% больных КП.

Если на начальную ЭАМТ нет хорошей клинико - лабораторной реакции, то нужно рассмотреть следующие возможные причины.

1. Неадекватный выбор первого препарата ЭАМТ. Это означает, что применяемый АБ не действует на возбудителя КП, например, стафилококк. Поэтому надо усиленно искать возбудитель и соответственно изменять ЭАМТ. Особенно если наблюдается ухудшение состояния на фоне проводимой ЭАМТ.

Далее, это может быть вирусная КП. А на вирус не действует ни один из антимикробных препаратов. Конечно, большинство истинно вирусных, прежде всего вирусно-гриппозных КП, протекает легко и спонтанно излечивается. Проблема лечения при вирусно - бактериальных, а в первую очередь вирусно-стафилококковых КП.