Этиология и патогенез. Ампутации ног в группе пациента с СДС производятся в 15 раз чаще, чем у остального населения; 50-70 % от общего числа всех ампутаций ног приходится на долю больных сахарным диабетом. Патогенез СДС представлен сочетанием нейропаретических и пер-фузионных нарушений, а также выраженной склонностью к инфицированию. НСДС встречается в 60-70 % случаев СДС, ИСДС в чистом виде - в 3 - 7% случаев, сочетание обеих форм – 15 - 20% случаев. Длительный дефицит трофической импульсации в результате диабетической нейропатии приводит к гипотрофии кожи, костей, связок, сухожилий и мышц. В результате развивается деформация стопы с нефизиологичным перераспределением и чрез-мерным увеличением опорной нагрузки на ее отдельные участки. В этих местах отмечаются утолщение ноги и формирование гиперкератозов. Постоянное давление на эти участки приводит к воспалительному аутолизу под-лежащих мягких тканей, что создает предпосылки для формирования язвенного дефекта. Из-за снижения болевой чувствительности указанные изменения, а также внедрение инородных тел и инфицирование остаются незаметными для пациента. Нарушение глубокой чувствительности проявляется нарушением походки, неправильной установкой ноги. Иммунодефицит, всегда имеющийся при плохо компенсированном СД, обуслов-ливает повышенную склонность очага к инфицированию, а паретическое расши-рение поверхностных сосудов – некоторую отечность и повышенную температуру нейропаретической стопы. Отек тканей стопы может привести к вторичному сдавлению артериальных стволов, что влечет за собой ишемические изменения дистальных отделов (“симптом синего пальца”). ИСДС является следствием атеросклероза арте-рий нижних конечностей, приводящего к нарушению магистрального кровотока, т.е. является од-ним из вариантов диабетической макроангиопатии.
Клиническая картина. При нейропатической форме синдрома диабетической стопы выделяют три основных вида поражения: нейропатическую язву; остеоартропатию (с развитием сустава Шарко); нейропатические отеки.
Нейропатические язвы локализуются в области подошвы и межпальцевых промежутках, т.е. на участках, испытывающих наибольшее давление. Пораженный участок обычно безболезненный. По ночам возможны сильные боли и парестезии (синдром «беспокойных ног»). Ноги теплые, розовые, хотя самих больных может беспокоить ощущение замерзания ног. Кожа сухая, тесто-образная, трескающаяся. Пульс прощупывается, вены полнокровны.
Нейропатическая остеоартропатия является результатом выраженных дистрофи-ческих изменений в костно-суставном аппарате стопы (остеопороз, остеолиз, гиперостоз). Нейропатия маскирует спонтанные переломы костей, которые в 1/3 случаев оказываются безболезненными и приводят к формированию сустава Шарко. Развитие нейропатических отеков связано с автономной нейропатией, которая приводит к нарушению регуляции тонуса мелких сосудов и образованию большого числа артериовенозных шунтов. В отличие от нейропатической формы синдрома диабетической стопы при ишемической форме стопы холодные. язвенные дефекты возникают по типу акральных некрозов (кончики пальцев, краевая поверхность пяток), болез-ненны при обработке раны. Кожные покровы стоп бледные или цианотичные, реже имеют розо-вато-красный оттенок из-за расширения поверхностных капилляров в ответ на ишемию. ИСДС сопровождается симптоматикой хронического окклюзионного заболевания артерий нижних конечностей (ХОЗАНК): перемежаюшая хромота, синдром Лериша, нарушение пульсации на артериях ног.
Диагностика. В комплекс диагностических мер входят осмотр и пальпация стоп и голеней, определение неврологического статуса (вибрационная чувствительность, сухожильные рефлексы). Ангиологическое исследование: пульс перестает пальпироваться, если стеноз превышает 90 % просвета сосуда, систолический шум выслу-шивается над сосудом при стенозе в 2/3 просвета и более. Выполняют пробу Ратшова, допплерографическое исследование лодыжечно-плечевого индекса [(1,0 – в норме;.>0,8- при манифестном ХОЗАНК, <0,5 – в отношении развития некрозов; исследование неинформативно при медиасклерозе Менкеберга (10-15 % случаев при СД.)], ангиографию (дигитальная субтракционная), компьютерную и магниторе-зонансную томографию, ангиографию, дуплексное и триплексное УЗ-сканнирование артерий. Используют также рент-генографию (остеолиз, секвестры, фрактуры, остеопения), сцинтиграфию костей, подографию (перераспределение давления, подбор ортопедической обуви), микробиологический анализ (посев из глубины раны после предварительного удаления участков некроза).
Дифференциальная диагностика. Дифференцируют нейропатическую форму син-дрома диабетической стопы с ишемической формой синдрома диабетической стопы.
Лечение. Направлено на оптимальную компенсацию сахарного диабета. При нейропатической форме синдрома диабетической стопы показаны: системная анти-биотикотерапия до полного заживления язв; полный покой и разгрузка стопы (костыли, кресло-каталка, специальная обувь); местная обработка раны; удаление участков гиперкератозов; подбор и ношение специальной обуви. Консервативная терапия позволяет избежать оперативного вмешательства в 95% случаев. При ишемической форме синдрома диабетической стопы: малоинвазивные вмеша-тельства (чрескожная транслюминальная ангиопластика, местный фибринолиз с аспирационной тромб-эктомией, лазерная ангиопластика, эндоваскулярные протезы); реваскуляризационные операции (тромбэндартерэктомия, обходные анастомозы). Вспомогательная консервативная терапия: эрготерапия (1-2 часовая ходьба в день, способствующая развитию коллатерального кровотока), начиная с третьей стадии по Фантейну, противопоказана; назначают аспирин, антикоагулянты, простаноиды (алпрастадил, илопрост), реологическую терапию (гиперволемическая гемо-дилюция), обезболивание, местную обработку раны. При гангрене и угрожающем сепсисе произ-водят апмпутацию.
Профилактика синдрома диабетической стопы предусматривает: компенсацию сахарного диабета, осмотр ног больного сахарным диабетом при каждом визите к врачу (не реже 1 раза в 6 месяцев), обучение пациентов уходу за ногами (чистота и сухость ног, использование жирных кремов, запрет ходить босиком, устранение мо-золей и уход за ногтями без использования ножниц; обувь и носки, исключающие повышенное трение; постепенное разнашивание новой обуви).
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.