Определение и классификация. Диабетическая нейропатия – сочетание синдромов поражения нервной системы при сахарном диабете, которые могут быть класси-фицированы (сенсомоторная, автономная) в зависимости от преимущественного вовлечения в процесс различных ее отделов, в также по распространенности и тя-жести поражения. В соответствии с модифицированной классификацией по Thomas, Ward, Green, выделяют: а) периферическую диабетическую нейропатию: симмет-ричную (сенсорная или сенсомоторная, острая или подострая моторная); фокальную или полифокальную (краниальная, проксимальная моторная, мононейропатия ко-нечности и туловища); б) автономную: кардиоваскулярную (ортостатическая гипотензия, синдром сердечной денервации); гастроинтестинальную (атония желуд-ка, дискинезия желчных путей, диабетическая энтеропатия); урогенитальную (с нарушением функции мочевого пузыря, половой функции); нарушение способности распознавать гипогликемию; нарушение функции потовых желез (дистальный ан-гидроз, гипергидроз при еде).
Этиология и патогенез. Диабетическая нейропатия (31%) наряду с алкогольной (27%) - самый частый вариант полинейропатий, одинаково часто встречается при обоих типах сахарного диабета. Периферической диабетической нейропатией стра-дают 25% всех больных СД и 45% пациентов старше 60 лет. Распространенность и патогенез автономной и периферической форм одинаковы. При СД развивается смешанная форма поражения нервов, как аксонов, так и миелиновых оболочек (демие-линизация). Основными патогенетическими факторами диабетической нейропатии являются хроническая гипергликемия, которая вызывает активацию полиолового шунта (эндоневральное накопление осмотически активного сорбитола, уменьшение содержания миоинозитола с подавлением активности Na-К-АТФ-азы), развитие эндоневральной микроангиопатии, неэнзиматическое гликозилирование мембран-ных и цитоплазматических белков нервных клеток.
Клиническая картина. Для сенсорной и моторной диабетической полинейропатии типичны нарушение вибрационной чувствительности (исчезновение ощущения вибрации калибри-ро-ванного камертона раньше 4/8 октавы), парестезии и дизестезии синдром беспокойных ног, представляющий собой сочетание ночных парестезий и повышенной чувствительности), боли (ночные, колющие, уменьшающиеся при ходьбе), гипостезия (выпадение чувствительности по типу “чулок” и перчаток ), сенсорная атаксия, ослабление сухожильных рефлексов, СДС, заме-дление скорости проведения по нервам, мононейропатия (чаще – лицевой, седалищный, отводя-щий нервы).
Автономные формы подразделяют на: кардиоваскулярную (тахикардия покоя как результат выпадения парасимпатических эффектов в nervus vagus, со временем при симпатической денервации уменьшается); вегетативная денервация легочно-сердеч-ного комплекса проявляется отсутствием физиологической дыхательной аритмии и ортостатической гипотензией; гастроинтестинальную (гастропарез, рефлюкс-эзо-фагит, ночная водянистая диарея, дискинезия желчных путей); урогенитальную – атония мочеточников и мочевого пузыря с рефлюксом и стазом мочи и склон-ностью к мочевой инфекции, ретроградная эякуляция и нарушение болевой иннер-вации яичек, нарушение увлажнения влагалища; нарушение способности распоз-навать гипогликемию.
Диагностика. Проводят неврологическое обследование с определением темпе-ратурной, болевой, тактильной чувствительности, сухожильных рефлексов, времени проведения по нервам. В диагностике автономной диабетической нейропатии наи-более чувствительны сердечно-сосудистые пробы. О парасимпатической денервации сердца свидетельствуют отсутствие вариа-ции сердечного ритма при глубоком дыха-нии (разница между минимальной и максимальной ЧСС, определяемой по ЭКГ, - 14 ударов и менее), положительная проба Вальсальвы (при натуживании отношение величины максимального RR к минимальному менее 1,2). На симпатическую денер-вацию указывает положительный тест Шелонга (падение систолического АД на 30 мм и более на 2 - 10-й минуте после 10 - минутного пребывания в положении лежа).
Дифференциальная диагностика. В круг дифференциально - диагностического поиска входят поли-, мононейропатии другого генеза. Автономная диабетическая полинейропатия является диагнозом исключения при доказанном отсутствии орган-ной патологии.
Лечение направлено на компенсацию сахарного диабета. Назначают вначале (на 2-4 неделе) а-липоевую кислоту (Эспа-Липон, тиоктацид) в виде ежедневных внутри-венных капельных вливаний от 300 до 600 мг/сут (в тяжелых случаях – до 1200 мг/сут); затем переходят на таблетированную форму – 600 мг/сут на 3-6 месяцев. “Мильгамму-N” (100мг тиамина, 100мг пиридоксина и 1000 мкг цианокаболамина) применяют, начиная с ежедневных инъекций по 2 мл глубоко внутримышечно, далее по 2 - 3 инъекции в неделю, после чего переходят на прием “Мильгамма-100” (100 мг бенфотиамина и 100 мг пиридоксина) по 1 драже ежедневно. В тяжелых случаях целесообразна комбинация обоих препаратов. Симптоматическая терапия: при периферической диабетической полинейропатии - анальгетики, антидепрессанты (амитриптилин), антиконвульсанты (карбамазепин, препараты магния, хинидин, кло-назепам); при автономной форме: гастропарезе - пропульсин, диарее - имодиум, доксициклин, ортостатической гипотензии - кортинефф, эректильной дисфункции - каверджект, йохимбин, виагра.
СИНДРОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ
Определение и классификация. Синдром диабетической стопы (СДС) – пато-логическое состояние стопы при сахарном диабете, которое возникает на фоне поражения периферических нервов, сосудов, кожи и мягких тканей, костей и су-ставов и проявляется острыми и хроническими язвами, костно-суставными поражениями и гнойно-некротическими процессами.
Выделяют: нейропатическую форму (НСДС): без остеоартропатии; диабетическая остео-артропатия; нейроишемическую (смешанную) форму; ишемическую форму (ИСДС).
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.