Что же касается патологической брюшинной фиксации, то наличие ее при любом пороке мальротации всегда требует, как показывает наш опыт, ликвидации этой фиксации. Особенно важно полностью освободить 12-перстную кишку от патологических брюшинных сращений, а также выделить из "стебля" брыжейки начальный отдел тонкой кишки. Брыжейка при многих пороках ротации имеет стеблевидную форму и заключена в "футляр", образованный соединительнотканными сращениями. Операция при любом пороке ротации должна быть закончена полным освобождением брыжейки от брюшинных сращений и расправлением ее таким образом, чтобы она приобрела листовидную форму. Всю толстую кишку при этом следует поместить в левую половину брюшной полости, а 12-перстная кишка должна переходить в тощую справа от брыжеечных сосудов. Расправление брыжейки завершают введением новокаина.
Некоторые хирурги рекомендуют с целью предотвращения заворота искусственную фиксацию правых отделов толстой кишки в обычном положении в правом фланге живота или фиксацию восходящей кишки к нисходящей в левом фланге в том случае, когда толстая кишка по окончании операции оставлена слева. С нашей точки зрения, искусственную фиксацию colon целесообразно и, главное, возможно, проводить лишь у детей с завершенной ротацией и при достаточной для перемещения кишечника в нормальное положение длине брыжеечных сосудов. Однако, как показывает наш опыт, такие условия крайне редко встречаются при мальротации, поэтому искусственную фиксацию мы производили только на начальных этапах нашей работы.
Еще одно обстоятельство позволяет нам воздерживаться от искусственной фиксации толстой кишки - при анализе ближайших и отдаленных результатов лечения мальротации выявлена относительно высокая частота спаечной болезни и спаечной кишечной непроходимости. Это позволяет нам предполагать, что спайкообразование при мальротации, более интенсивное, чем при других видах патологии ЖКТ, способствует спонтанной фиксации кишечника в том положении, в котором он был "оставлен" по завершении операции, таким образом, способствуя и предотвращению рецидива заворота.
При мезоколикопариетальной грыже находящуюся в парадуоденальном кармане брюшины тонкую кишку извлекают, подтягивая, из кармана и низводят в брюшную полость. Извлечение тонкой кишки обычно не представляет сложности. После извлечения кишечника следует устранить все соединительнотканные образования, фиксирующие, как правило, начальный отдел тощей кишки в виде "двустволок". На этом в большинстве случаев операцию заканчивают. При левой грыже можно двумя-тремя швами подшить передний край грыжевых ворот к брюшине задней брюшной стенки, создав, таким образом, plica duodenojejunalis, однако в этом не всегда есть необходимость. Кроме того, при любых манипуляциях в области грыжевых ворот следует помнить о расположении ветвей нижних брыжеечных сосудов, тесно прилегающих к этим воротам. Толстая кишка при мезоколикопариетальных грыжах расположена, как правило, обычно, лишь отмечается высокое стояние селезеночного угла (при левой грыже). Поэтому в перемещении толстой кишки влево, как это делается при любом другом варианте мальротации, нет необходимости. Таким образом, толстую кишку оставляют в обычном положении.
При обратной ротации с ретроартериальным расположением colon толстая кишка в процессе ротации перемещается в левый верхний квадрант живота вместо правого нижнего. При этом варианте мальротации хирургическое вмешательство заключается в разделении аномальных брюшинных тяжей и перемещении кишечника таким образом, чтобы толстая кишка вышла из-под верхней брыжеечной артерии. Мы считаем нецелесообразным пересекать толстую кишку и реанастомозировать ее впереди артерии, как это рекомендуют некоторые хирурги. Нам не приходилось сталкиваться с такими вариантами мальротации, когда во время вмешательства невозможно было бы устранить имеющиеся компоненты порока и достичь расправления брыжейки.
При мальротации с заворотом и некрозом кишечника решение вопроса о тактике наиболее сложно. Как и при любом варианте неосложненной мальротации, прежде всего, устраняют заворот и производят тщательную ревизию. При нарушениях кровообращения на протяжении большей части средней кишки некоторые хирурги предлагают ограничить операцию ликвидацией заворота и ушиванием брюшной стенки. Через 12-24 часа производят релапаротомию с целью повторного осмотра кишечника и в надежде на восстановление кровообращения настолько, чтобы можно было произвести резекцию без опасности развития синдрома короткой кишки.
Поскольку случаи мальротации с заворотом и тотальным или субтотальным некрозом средней кишки довольно редки, то мы не имеет большого опыта в лечении таких детей. Тем не менее, вызывает большие сомнения целесообразность описанной тактики (повторной лапаротомии), так как оставленная в брюшной полости некротизированная кишка является источником тяжелой продолжающейся интоксикации, на которую наслаивается операционная травма. Поэтому, мы считаем более правильным производить в такой ситуации резекцию, но максимально сберегательную, то есть резецировать лишь абсолютно нежизнеспособные участки с наложением стом. Это дает незначительный, но все-таки шанс. Лечение пациентов после обширной резекции и со стомами, тем более несколькими, представляет очень большие сложности, связанные с синдромом короткой кишки, однако полноценное длительное парентеральное питание, играющее здесь ведущую роль, комплексное лечение, интенсивная терапия позволяют вылечивать и таких детей.
Послеоперационный период. Восстановление функции ЖКТ – важнейшая задача ведения больных с мальротацией в послеоперационном периоде. При нормальном течении послеоперационного периода признаки восстановления пассажа по ЖКТ появляются обычно (на фоне проводимой терапии) на 4-6-й день после операции: уменьшается объем отходящего по назогастральному зонду застойного желудочного содержимого (при постоянной аспирации из желудка), появляется перистальтика кишечника и начинает малыми порциями отходить стул. При задержке восстановления пассажа производят клизмы. После появления стойких признаков нормализации функции кишечника начинают кормление ребенка, сначала с введения 5% раствора глюкозы, быстро переходя на грудное молоко или адаптированные смеси с постепенным ежедневным увеличением объема энтерального питания до физиологической нормы по возрасту и массе тела. Как правило, на 15-й день удается довести объем до физиологической нормы.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.