Неходжкинские лимфомы. Клиническое начало и стадирование, страница 16

Лимфома Ходжкина - это злокачественное гемопоэтическое заболевание, встречающееся с частотой 2.2 на 100 000 в год среди женщин и 3.3 на 100 000 в год среди мужчин. Гистоморфологически заболевание характеризуется наличием гигантских клеток Ходжкина и Рид-Штернберга (H-RS), окруженных различными реактивными клетками, такими как лимфоциты, гистиоциты и плазматические клетки. Более века лимфома Ходжкина относилась к хроническому воспалительному заболеванию и обозначалась термином “лимфогранулематоз”. После обнаружения анеуплоидии и моноклональности, и успешной пересадки H-RS клеток иммуноскомпрометированным животным, была установлена опузолевая природа лимфомы Ходжкина.

Происхождение H-RS клеток также долго оставалось спорным вопросом. Иммунофенотипирование и генетический анализ продемонстрировали наличие лимфоцитарных маркеров в 90% случаев. H-RS клетки постоянно экспрессируют CD25, формирующий легкие цепи рецептора интерлейкина 2, CD30, определяемый как моноклональное антитело Ki-1.

Многие годы обсуждалась этиологическая роль EBV в возникновении лимфомы Ходжкина. Последние данные показали, что EBV присутствует в 40-60% случаев. Хроническая вирусная инфекция, так же как и активация клеточных онкогенов, потеря тумор-супрессирующего гена и нарушение регуляции цитокинов, могут играть роль в патогенезе этого заболевания.

Исторический обзор

Лимфома Ходжкина считалась фатальным заболеванием до внедрения высоко-вольтажной радиотерапии и ПХТ. Первая схема ПХТ, включающая винкристин, метотрексат, циклофосфамид, преднизолон (МОМР), вызывала ремиссии в 80% случаев. В 1964 эта схема была модифицирована с заменой метотрексата прокарбазином и циклофосфамида мустаргеном. Длительность лечения увеличилась до 6 месяцев. С тех пор программа МОРР стала золотым стандартом в лечении развернутых стадий заболевания. В Европе некоторые группы используют СОРР вместо МОРР, где мустарген заменен циклофосфаном, и ChlVPP (хлорамбуцил, винбластин, прокарбазин, преднизон). Результаты схожи с таковыми при лечении схемой МОРР. В 1979 году Миланская группа предложила новую эффективную схему ПХТ при резистентности к МОРР терапии - АВVD. Впоследствии ABVD использовалась совместно с МОРР в виде чередующихся каждый месяц циклов (MOPP-ABVD).

Эта комбинация, как и отдельно ABVD показала лучшие результаты по сравнению с МОРР. Кроме этого после применения ABVD схемы менее выражены отсроченные побочные эффекты.

Современное управление лимфомой Ходжкина

Гистопатология

Диагноз лимфомы Ходжкина устанавливается на гистологическом обнаружении H-RS клеток. Так ка этих клеток может быть мало, необходимо брать на исследование целый лимфоузел.

В соответствии с классификацией Rye выделяется четыре варианта заболевания: лимфоидное преобладание (LP), нодулярный склероз (NS), смешанно клеточный (MC) и лимфоидное истощение (LD). Внутри LP варианта выделяются два подтипа - нодулярная парагранулема и диффузная парагранулема. Нодулярная парагранулема имеет много сходных признаков с В-клеточной НХЛ, и описывается как отдельная особенность. В предложенной REAL классификации содержатся 4 традиционных варианта LP, NS, MC, LD  и два предварительных, относящихся к ALCL: Ходжкин-подобный и лимфоцито-обогащенный классический подтип.

Стадирование

У большинства пациентов отмечается увеличение шейных ( 60 % ) лимфоузлов, медиастинальных, подмышечных, паховых или лимфоузлов брюшной полости. В развернутых стадиях заболеваение распространяется на печень, селезенку, костный мозг или легкие. После гистологической верификации необходимо тщательное стадирование, включающее при необходимости лапаротомию и спленэктомию для более точной оценки распространенности заболевания. Клиническое стадирование включает тщательный сбор анамнеза

( В симптомы ), физикальное исследование, лабораторные тесты, рентген грудной клетки, КТ грудной и брюшной полостей и биопсию костного мозга. После завершения клинического стадирования выставляется стадия в соответствии с критериями Энн-Арбор или модицированной классификацией Котсволда.