Неходжкинские лимфомы. Клиническое начало и стадирование, страница 13

половина всех лимфом ЖКТ- MALT лимфомы. Которые обычно локализованны и имеют очень хороший прогноз; другая половина лимфом ЖКТ- DLCL или BL, связанные с плохим прогнозом , даже при локальных стадиях. Диагноз легко устанавливается эндоскопически при локализации в желудке или толосто кишке, но иногда, при небольших кишечных лимфомах, требуется проведение лапаротомии. Небольшие кишечные лимфомы характеризуются скрытым течением, с возникновением острой кишечной недостаточности. В любых случаях следует избегать крупных хирургических резекций, лечение хирургических осложнений следует проводить превентивно, назначая ХТ в раннем периоде. Эти пациенты лечатся как пациенты с лимфомами других локализаций этих же гистологических типов. DLCL пациенты часто имеют генерализованное заболевание. Нет исследований, показавших преимущество хирургического лечение этих случаев перед ХТ.

Первичные лимфомы ЦНС

У больных с первичными лимфомами ЦНС чаще имеются локальные формы DLCL гистологического типа. Хирургическое лечение мало эффективно и должно использоваться только в диагностических целях. Радиотерапия обеспечивает среднюю выживаемость 12 месяцев и редкое излечение; в 92% имеется локальный рецидив. Полная ремиссия достигается использованием стандартных схем. Включающих большие дозы метотрексата парентерального и интратекального. Вместе с радиотерапией это позволяет повысить уровень средней выживаемости до 30 месяцев. Но всегда высок уровень локальных рецидивов. Ведется поиск новых эффективных схем лечения. Желательно включение таких пациентов в исследования.

Кожные лимфомы

отдельно от ETCLs и вторичных диссеминированных или локальных лимфом кожи, кожные лимфомы характеризуются двумя качествами. CD30+ лимфома- доброкачественное заболевание, склонное к спонтанной регрессии. Распространение за пределы кожи возникает вторично, и эти больные не должны лечиться как пациенты с нодальными ALCLs. Хирургическая эксцизия или локальная ЛТ достаточна при локальных стадиях, при мультифокальном поражении кожи применяется хлорамбуцил. В-клеточные DLCLs долгое время могут имметь локальную кожную локализацию. Пока до конца не ясно, можно ли лечить этих пациентов локальной ЛТ, или необходимо проведение ХТ, как для других больных с DLCL.

DLCL костные лимфомы

Эти лимфомы могут быть локализованны в одном месте, распространенными в разных костях или ассоциированны с некостной локализацией. Такие больные должны лечиться стандартными схемами для больных с DLCL. Единственная характеристика этих пациентов - сохранение костных повреждений в течение длительного времени после исчезновения лимфомных клеток, что доставляет трудности в оценке ответа на лечение. Необходимость локальной ЛТ не доказана.

Лечебная стратегия в зависимости от ответа на инициирующую терапию

Менее 80% пациентов достигают полной ремиссии, в 40% случаев возникает рецидив. Эти пациенты погибают от заболевания в случае отсутствия достижения стабильной полной ремиссии с применением терапии спасения. Стандартные схемы не подходят для терапии спасения, должны использоваться более интенсивные программы.

Пациенты с частичным ответом

5-10% больных не отвечают на первичную терапию, 5-15% больных достигают частичного ответа. Исход у не отвечающих и частично отвечающих на терапию пациентов различен. При отсутствии ответа на терапию развивается быстрый фатальный исход, необходимо включение этих больных во II фазу испытаний. Прогноз у пациентов с частичным ответом на первичную терапию также плохой, только 0-25% пациентов имеют длительную выживаемость. Однако, обнадеживающие результаты доложены с использованием высоко-дозной химиотерапии и ASCT у таких пациентов. С применением высоко-дозной химиотерапии 60-70% пациентов имеют длительную выживаемость. Основной вопрос, остающийся открытым- следует ли назначать высоко-дозную терапию после оценки ответа на первичную терапию или после проведения терапии спасения. Рандомизированных исследований по этому поводу не проводилось, однако. Мы отдаем предпочтение первому выбору.