Ревматические болезни. Методы лечения ревматических болезней, страница 8

1. Аллопуринол ингибирует ксантиноксидазу и тем самым снижает выработку мочевой кислоты.

а. Дозы. Начальная доза — 300 мг 1 раз в сутки внутрь. При ХПН дозу снижают на 50 мг/сут на каждые 20 мл/мин снижения СКФ. При СКФ < 20 мл/мин начальная доза — 100 мг каждые 2—3 сут. Дозу уменьшают и при нарушении функции печени. Каждые 2—4 нед дозу повышают на 100—200 мг/сут до нормализации уровня мочевой кислоты в крови. Одновременный прием урикозурических средств ускоряет рассасывание тофусов. При обострении артрита дозу не меняют.

б. Побочное действие. Чаще всего (до 5% случаев) встречаются аллергические реакции: от легкой сыпи до синдрома Стивенса—Джонсона с лихорадкой, эозинофилией, поражением печени и почек. Риск выше при ХПН и приеме диуретиков. В тяжелых случаях применяют кортикостероиды. Аллопуринол замедляет разрушение (и тем самым усиливает действие) непрямых антикоагулянтов, меркаптопурина и азатиоприна, при одновременном применении их дозы снижают на 60—75%.

2. Урикозурические средства усиливают выведение мочевой кислоты почками. Перед началом лечения определяют СКФ и экскрецию мочевой кислоты. При СКФ < 50 мл/мин урикозурические средства неэффективны. При экскреции мочевой кислоты свыше 800 мг/сут они противопоказаны из-за риска образования камней. Для профилактики камнеобразования рекомендуют обильное питье и ощелачивание мочи. При обострении артрита дозу не меняют.

а. Пробенецид. Начальная доза — 500 мг внутрь 1 раз в сутки, затем дозу повышают на 500 мг/сут каждую неделю, пока не нормализуется уровень мочевой кислоты в крови или пока ее суточная экскреция не превысит 800 мг/сут. Максимальная доза — 3000 мг/сут. В большинстве случаев достаточно 1000—1500 мг/сут в 2—3 приема. Салицилаты и пробенецид ослабляют действие друг друга, поэтому одновременно их не назначают. Пробенецид уменьшает выведение пенициллина, индометацина и производных сульфанилмочевины. Побочное действие минимально.

б. Сульфинпиразон действует аналогично пробенециду, кроме того, он обладает антиагрегантными свойствами. Начальная доза — 50 мг внутрь 2 раза в сутки, в дальнейшем ее повышают на 100 мг/сут еженедельно до нормализации уровня мочевой кислоты в крови. Максимальная доза — 800 мг/сут. В большинстве случаев достаточно 300—400 мг/сут в 3—4 приема.

XIII. Вторичная подагра, как и первичная, обусловлена нарушением выведения или избыточной выработкой мочевой кислоты. Выведение мочевой кислоты снижают аспирин, никотиновая кислота, циклоспорин и этанол. Снижается оно и при ХПН, обезвоживании, лактацидозе и кетоацидозе. Избыточная выработка мочевой кислоты происходит при миело- и лимфопролиферативных заболеваниях, гемолизе, эритремии и врожденных цианотических пороках сердца. Назначают аллопуринол, лечат основное заболевание.

XIV. Псевдоподагра обусловлена отложением кристаллов пирофосфата кальция дигидрата в костях и хрящах. При попадании кристаллов в синовиальную жидкость развивается острое воспаление. Псевдоподагра чаще бывает у пожилых, при выраженном деформирующем остеоартрозе, нейрогенной артропатии, подагре, гиперпаратиреозе, гемохроматозе, сахарном диабете, гипотиреозе, гипомагниемии и гипофосфатемии. Заболевание проявляется острым моно- или олигоартритом, напоминающим подагру, либо хроническим полиартритом, сходным с ревматоидным артритом. Характерно поражение коленного сустава, хотя могут вовлекаться любые суставы. Приступ псевдоподагры провоцируется обезвоживанием, острыми заболеваниями и хирургическими вмешательствами (особенно паратиреоэктомией). При приступах назначают НПВС в высоких дозах коротким курсом, как и при подагре (см. гл. 25, п. XII.Б.1). Быстрый эффект оказывает также колхицин при приеме внутрь и в/в введении (см. гл. 25, п. XII.Б.2). Значительное улучшение наступает при аспирации синовиальной жидкости из воспаленного сустава и внутрисуставном введении кортикостероидов. Постоянный прием колхицина урежает приступы.