Ревматические болезни. Методы лечения ревматических болезней, страница 7

XII. Первичная подагра развивается из-за сниженного выведения мочевой кислоты почками (в 90% случаев) или ее избыточной выработки. Накапливаясь в организме, мочевая кислота откладывается в суставах, под кожей (тофусы) и в почках. Болеют преимущественно мужчины и женщины в постменопаузе. У женщин детородного возраста подагра встречается только при наследственных нарушениях обмена веществ. Выделяют три стадии заболевания: 1) бессимптомная гиперурикемия, 2) острый подагрический артрит и 3) хронический артрит.

А. Бессимптомная гиперурикемия (уровень мочевой кислоты > 8 мг% у мужчин и > 7 мг% у женщин) лечению не подлежит: препараты дороги и токсичны, а опасность самой гиперурикемии невелика.

Б. Острый подагрический артрит обычно поражает один из суставов стопы или голеностопный сустав, реже встречается полиартрит, напоминающий ревматоидный артрит. Характерны резкое начало и чрезвычайно сильная боль. Приступ могут провоцировать хирургическое вмешательство, обезвоживание, голодание, переедание, алкоголь. Без лечения артрит длится несколько суток; лечение позволяет купировать его уже через несколько часов. В трети случаев уровень мочевой кислоты нормальный; даже если он повышен, гипоурикемические средства во время приступа не применяют.

1. НПВС используют чаще всего: они удобны в применении, достаточно безопасны и эффективны, но действуют только через 12—24 ч. Препараты назначают в высоких дозах, через несколько суток дозу быстро снижают до полной отмены. Можно использовать, например, индометацин: в первые 2 сут по 50 мг внутрь каждые 6 ч, затем в течение 3 сут — по 50 мг каждые 8 ч, а затем еще 2—3 сут по 25 мг каждые 8 ч. Препараты длительного действия не используют.

2. Колхицин лучше всего действует при раннем назначении (в первые 12—24 ч); эффект развивается через 6—12 ч.

а. Прием внутрь часто вызывает желудочно-кишечные нарушения. Препарат принимают по 0,5—0,6 мг каждые 1—2 ч или по 1—1,2 мг каждые 2 ч до получения эффекта, появления поноса или достижения дозы 6 мг/сут (при нарушении функции печени и почек и у пожилых максимальная суточная доза — 1,2 мг).

б. В/в введение. При в/в введении колхицин действует быстрее и дает меньше желудочно-кишечных нарушений, однако в целом токсичность усиливается, на первый план при этом выходит угнетение кроветворения. Препарат разводят в 10—20 мл 0,9% NaCl и вводят за 3—5 мин. Колхицин ни в коем случае не должен попасть под кожу: это может вызвать некроз. Начальная доза 2 мг, при необходимости через 6 ч вводят еще 1—2 мг; максимальная суточная доза — 4 мг. Дозу уменьшают у больных, длительно принимающих колхицин внутрь, у пожилых и при значительном нарушении функции печени и почек. В последующие 7 сут колхицин нельзя ни вводить в/в, ни принимать внутрь.

3. Кортикостероиды применяют при противопоказаниях к колхицину и НПВС. Быстрый эффект дает внутрисуставное введение. Кортикостероиды внутрь (преднизон, 40—60 мг/сут) дают до прекращения приступа и затем быстро отменяют.

В. Хронический подагрический артрит. Некоторые больные за всю жизнь переносят единственный приступ подагрического артрита, у других приступы рецидивируют, промежутки между ними сокращаются, суставы деформируются — развивается хронический подагрический артрит. Для профилактики приступов можно назначить колхицин, 0,5—0,6 мг внутрь 1—2 раза в сутки. Противопоказаны препараты, замедляющие выведение мочевой кислоты (аспирин, петлевые и тиазидные диуретики), алкоголь и пища, богатая пуринами (печень, мозги, почки, консервированная рыба).

Г. Гипоурикемические средства показаны при частых приступах артрита, поражении почек, значительном повышении концентрации мочевой кислоты в крови и моче. За несколько суток до назначения гипоурикемических средств назначают колхицин (0,5—0,6 мг внутрь 2 раза в сутки) для профилактики обострения артрита. Если при нормальном уровне мочевой кислоты приступы не возникают в течение 6—8 нед, колхицин отменяют.