Ревматические болезни. Методы лечения ревматических болезней, страница 2

III. Кортикостероиды (см. табл. 25.2)

А. Терапевтическое действие. Кортикостероиды оказывают противовоспалительное и иммуносупрессивное действие.

Б. Дозы и пути введения. Дозы кортикостероидов зависят от заболевания; они приведены в соответствующих разделах. Наиболее часто применяют преднизон внутрь и метилпреднизолон в/в. При в/м введении кортикостероиды плохо всасываются, и этот путь обычно не используют. Относительная противовоспалительная активность кортикостероидов: кортизон — 0,8; гидрокортизон — 1; преднизон — 4; метилпреднизолон — 5; дексаметазон — 25.

В. Побочное действие. Чем выше доза и чем больше продолжительность применения кортикостероидов, тем больше вероятность побочного действия. Прием в удвоенной дозе через день (альтернирующая схема) позволяет снизить вероятность и выраженность побочных эффектов (кроме катаракты и остеопороза).

1. Надпочечниковая недостаточность. Даже после нескольких недель приема кортикостероидов в низкой дозе подавление функции коры надпочечников выявляется в течение года. В этот период больные должны носить опознавательный браслет или карточку с инструкцией на случай потери сознания. Клинические проявления возникают обычно при операции или инфекционном заболевании; лечение — см. гл. 22, п. XVIII. Применение короткодействующих препаратов и прием 1 раз в сутки утром позволяют отчасти предотвратить развитие надпочечниковой недостаточности.

2. Снижение иммунитета — неизбежное следствие кортикостероидной терапии, особенно длительной и в высоких дозах. Латентные бактериальные инфекции активируются, местные генерализуются, непатогенные бактерии вызывают тяжелые поражения. Кортикостероиды приглушают многие проявления инфекций, однако обычно не могут полностью устранить лихорадку. Перед назначением кортикостероидов проводят кожные туберкулиновые пробы, при положительном результате показана профилактика туберкулеза (см. гл. 14, п. XLI).

3. Эндокринные нарушения — ожирение, гирсутизм, гипергликемия и электролитные нарушения — развиваются уже в первые недели лечения. Жир откладывается на лице и туловище, в сочетании с тонкими дистрофичными конечностями это придает больному характерный «кушингоидный» облик. Гипергликемия может потребовать назначения инсулина, кетоацидоз редок. Характерны гипокалиемия и гипернатриемия, иногда развивается умеренная артериальная гипертония.

4. Остеопороз развивается при длительном лечении кортикостероидами, проявляется компрессионными переломами позвонков. Профилактически назначают кальций (1—1,5 г/сут), витамин D и ЛФК по специальной программе. У женщин в постменопаузе назначают эстрогены (см. гл. 24, п. IV.Б.1). Другой вариант поражения костей — асептический некроз, частая локализация — головки бедренных и плечевых костей и мыщелков большеберцовой кости. Чтобы выявить асептический некроз до возникновения патологического перелома, применяют сцинтиграфию костей и МРТ. Эффективность хирургической декомпрессии нуждается в уточнении.

5. Стероидная миопатия проявляется слабостью и атрофией мышц плечевого и тазового пояса; в отличие от миозита она не сопровождается повышением активности мышечных ферментов и изменениями электромиографических показателей; болезненность мышц тоже нехарактерна. При снижении дозы кортикостероидов миопатия проходит. Показана ЛФК.

6. Другие побочные эффекты. Психические нарушения: раздражительность, эйфория, бессонница, депрессия и психоз. Поражение глаз: повышение внутриглазного давления (иногда обострение глаукомы), задняя субкапсулярная катаракта. Прочие: гиперлипопротеидемия, нарушения менструального цикла, потливость, повышение ВЧД.