3. Комбинированная базисная терапия применяется при неэффективности монотерапии. Обычно используют сочетания метотрексата с гидроксихлорохином, сульфасалазином или обоими препаратами (N Engl J Med 334:1287, 1996). В тяжелых случаях метотрексат комбинируют с азатиоприном и циклоспорином (N Engl J Med 333:137, 1995; Arthritis Rheum 35:849, 1992). Такие сочетания опасны непредсказуемым усилением побочного действия и должны применяться с особой осторожностью.
XVII. Хирургическое лечение. Для уменьшения боли и улучшения функции суставов применяют синовэктомию, протезирование и артродез. При синдроме запястного канала проводят его хирургическую декомпрессию — в случаях, когда не помогает введение кортикостероидов в запястный канал. Синовэктомия показана при воспалении одного или двух суставов, сохраняющемся после 6 мес медикаментозного лечения. Поражение лучезапястного сустава грозит разрывом сухожилий разгибателей пальцев, поэтому тут синовэктомию выполняют профилактически. При тяжелых поражениях тазобедренного, плечевого и коленного сустава применяют протезирование. При деформации переднего отдела стопы выполняют резекцию головок плюсневых костей. При поражении кистей применяют протезирование, синовэктомию и артродез, при подвывихе атлантоосевого сустава с неврологическими нарушениями — спондилодез.
XVIII. Общие мероприятия. При депрессии и бессоннице назначают антидепрессанты и транквилизаторы. При остром артрите сустав шинируют в физиологичном положении; боль облегчается теплом. По мере стихания болей объем движений в суставе постепенно увеличивают. Больного обучают беречь пораженный сустав, снабжают необходимыми ортопедическими приспособлениями и учат ими пользоваться. Для предотвращения атрофии мышц и улучшения подвижности суставов необходима ЛФК. При синдроме Шегрена помогают искусственные слезы и слюна. Препараты, усиливающие сухость глаз и рта (например, антидепрессанты), противопоказаны. Желательно наблюдение офтальмолога и стоматолога.
Деформирующий остеоартроз
Деформирующий остеоартроз среди пожилых распространен чрезвычайно широко, встречается он и у молодых — например, после травм или вследствие избыточной подвижности суставов при наследственных болезнях соединительной ткани (вторичный остеоартроз). В основе заболевания — дистрофия и разрушение хряща с уплотнением и деформацией подлежащей кости. Характерно образование остеофитов — шипообразных костных выростов по краям сустава. Чаще поражаются межфаланговые, тазобедренные и коленные суставы. Поражение межпозвоночных суставов (чаще в шейном и поясничном отделе) может привести к радикулиту, вертебробазилярной недостаточности и сдавлению спинного мозга.
XIX. Медикаментозное лечение направлено на устранение боли. Риск побочного действия НПВС у пожилых повышен, поэтому лучше использовать наименее опасный препарат этой группы — парацетамол (1 г 4 раза в сутки). Хорошее обезболивающее действие оказывают внутрисуставные инъекции кортикостероидов, но их можно делать не чаще чем 1 раз в 3—6 мес. Местно применяют капсаициновый крем. Кортикостероиды внутрь не применяют.
XX. Физиотерапия проводится с участием специалистов по профессиональным болезням, ЛФК и ортопедии. Задача физиотерапии — уменьшить нагрузку на сустав и укрепить мышцы. При острой боли пораженному суставу необходимо обеспечить полный покой, иногда помогает местное тепло. В дальнейшем больного учат беречь сустав от нагрузок, например при поражении суставов ног — пользоваться тростью или костылями, снизить вес. При поражении позвоночника применяют шейные и поясничные корсеты. Обувь должна быть с мягкой пружинящей подошвой (например, кроссовки). Поскольку в развитии заболевания играют роль аномалии опорно-двигательного аппарата, может потребоваться их коррекция. ЛФК предотвращает мышечные атрофии, кроме того, укрепление мышц способствует облегчению боли.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.