Нарушения минерального обмена и болезни костей, страница 9

2. Денситометрия костей — наиболее точный способ выявления и оценки выраженности остеопении. Чаще всего применяется двухфотонная рентгеновская абсорбциометрия поясничных позвонков и проксимальных отделов бедренной кости; результат выражают в числе стандартных отклонений от нормы. Для раннего выявления остеопороза денситометрию костей нередко рекомендуют проводить всем женщинам 40—50 лет. Следует учитывать, однако, что диагноз остеопороза может заставить женщину чрезмерно ограничить физическую активность из-за боязни переломов (Ann Intern Med 116:990, 1992). Во всяком случае денситометрия показана при наличии факторов риска (см. гл. 24, п. IV), а также клинических и рентгенологических признаков остеопороза. Надежных биохимических проб для выявления остеопороза пока не разработано.

Б. Профилактика остеопороза имеет первостепенное значение: на сегодня не существует способа полностью восстановить утраченную костную ткань (N Engl J Med 332:767, 1995). Целесообразность назначения эстрогенов оценивают у всех женщин в пременопаузе. При этом учитывают факторы риска остеопороза, наличие противопоказаний (см. гл. 24, п. IV.Б.1.г) и дополнительных показаний к назначению эстрогенов (ИБС и факторы риска атеросклероза, экстирпация матки в анамнезе, приливы и атрофия эпителия влагалища). В сомнительных случаях проводят денситометрию костей. Эстрогены показаны при снижении плотности кости на одно стандартное отклонение и более.

1. Заместительная терапия эстрогенами в постменопаузе замедляет резорбцию кости и снижает риск переломов (Ann Intern Med 117:1016, 1038, 1992). Кроме того, как показали когортные исследования, это лечение снижает риск инфаркта миокарда, инсульта, смертность от сердечно-сосудистых болезней и общую смертность (N Engl J Med 325:756, 1991; Obstet Gynecol 87:6, 1996). Благоприятный эффект эстрогенов в большинстве случаев оправдывает риск побочного действия (N Engl J Med 330:1062, 1994) — особенно при преждевременной менопаузе (в частности, после двусторонней овариэктомии), у женщин, перенесших экстирпацию матки, при ИБС и наличии факторов риска атеросклероза.

а. Схемы лечения приведены в табл. 24.4. Эстрогены следует принимать ежедневно во избежание синдрома отмены. Если в обычных дозах эстрогены оказывают побочное действие, дозу снижают (конъюгированные эстрогены внутрь 0,3 мг/сут внутрь). Если при приеме внутрь эстрогены вызывают гипертриглицеридемию, переходят на применение пластыря с эстрогенами. Эстрогены следует назначать вместе с прогестагенами: это позволяет избежать многих побочных эффектов, в том числе наиболее опасного — рака тела матки. Прогестагены не назначают лишь женщинам, перенесшим экстирпацию матки. Прогестагены принимают в циклическом (с 1-го по 14-й день каждого месяца) и непрерывном режимах. При приеме в циклическом режиме окончание каждого цикла сопровождается возникновением кровянистых выделений из половых путей. При раке молочной железы, когда эстрогены противопоказаны, вместо них можно использовать тамоксифен. Показано, что двухлетний прием препарата в дозе 20 мг/сут замедляет прогрессирование остеопороза (Am J Med 99:636, 1995). Подобно эстрогенам, тамоксифен способен вызывать гиперплазию эндометрия; снижает ли он риск ИБС, неизвестно. Схемы лечения тамоксифеном нуждаются в уточнении.

б. Длительность лечения. Заместительную терапию следует начинать сразу после менопаузы, поскольку в этот период скорость снижения плотности кости максимальна. Необходимая длительность лечения точно не установлена. По некоторым данным, она должна составлять не менее 7—10 лет (N Engl J Med 329:1141, 1993), однако обычно ее проводят около 5 лет.

в. Наблюдение. Самообследование молочных желез — не реже 1 раза в месяц, маммография, осмотр и пальпация молочных желез — ежегодно или по мере необходимости. При кровотечении из половых путей проводят срочное обследование с биопсией эндометрия.