Нарушения минерального обмена и болезни костей, страница 4

в. Медикаментозного лечения не существует. Если операция показана, но почему-либо невозможна, рекомендуют обильное питье (2—3 л), соленую пищу (поступление NaCl должно составлять 8—10 г/сут) и ЛФК. Кальций в пище можно не ограничивать. Противопоказаны тиазидные диуретики. Фосфаты снижают уровень кальция, но повышает уровень ПТГ; если их и можно использовать, то только при выраженных проявлениях гиперкальциемии.

8. Лечение паранеопластической гиперкальциемии дает длительный эффект только при успешном лечении злокачественного новообразования. Как и при первичном гиперпаратиреозе, показано обильное питье и соленая пища; кальций в пище не ограничивают. Более активная тактика оправдана только при благоприятном прогнозе основного заболевания. Применяют памидронат натрия (см. гл. 24, п. I.А.6.б), а при его неэффективности — пликамицин. При миеломной болезни и других гемобластозах хорошо помогает преднизон (20—50 мг внутрь 2 раза в сутки). При нормальной функции почек и низком уровне фосфора в сыворотке назначают фосфаты (см. гл. 24, п. I.А.6.е).

9. Лечение гиперкальциемии, вызванной другими причинами. Применяют преднизон, кальций в пище ограничивают до 400 мг/сут.

Б. Гипокальциемия. Клиническое значение имеет только уровень свободного кальция. При гипоальбуминемии уровень общего кальция снижен, а уровень свободного кальция может оставаться нормальным. Алкалоз усиливает связывание кальция альбумином; в этом случае ситуация обратная: при нормальном уровне общего кальция уровень свободного кальция может быть снижен. В таких ситуациях желательно непосредственное определение свободного кальция; если это невозможно, то при гипоальбуминемии ориентируются на скорректированный уровень общего кальция:

Кальций сыворотки, мг% + 0,8 ´ (4 – альбумин, г%).

Причины гипокальциемии: гипопаратиреоз (прежде всего послеоперационный), почечная недостаточность, гипомагниемия, острый панкреатит, рабдомиолиз, распад опухоли, авитаминоз D, псевдогипопаратиреоз (резистентность тканей к ПТГ), массивные переливания цитратной крови и лекарственные средства — противоопухолевые (цисплатин, цитарабин), антимикробные (пентамидин, кетоконазол, фоскарнет), средства для лечения гиперкальциемии (см. гл. 24, п. I.А.6). Относительно редкая причина гипокальциемии — идиопатический гипопаратиреоз, он может быть изолированным или входить в состав аутоиммунного полигландулярного синдрома типа I (гипотиреоз, надпочечниковая недостаточность, кандидоз, витилиго, другие эндокринные и аутоиммунные поражения). У больных в крайне тяжелом состоянии гипокальциемия встречается довольно часто; установить причину в таких случаях бывает сложно.

1. Клинические проявления зависят от выраженности и быстроты развития гипокальциемии. Большинство проявлений гипокальциемии обусловлено повышением нервно-мышечной возбудимости. Характерны парестезия, тонические судороги кистей и стоп, удлинение интервала QT. В тяжелых случаях возможны спутанность сознания, эпилептические припадки, кома и сердечная недостаточность. Хроническая гипокальциемия может быть бессимптомной, со временем развивается катаракта и обызвествление базальных ядер.

2. Диагностика

а. Анамнез и физикальное исследование. Обращают внимание на следующее: 1) операции на шее (гипопаратиреоз может развиться как сразу после операции, так и через несколько лет), 2) признаки аутоиммунного полигландулярного синдрома типа I (гипотиреоз, надпочечниковая недостаточность, кандидоз, витилиго), 3) гипокальциемия, гипопаратиреоз и псевдогипопаратиреоз у родственников, 4) прием препаратов, вызывающих гипокальциемию и гипомагниемию (см. гл. 24, п. III.Б), 5) признаки авитаминоза D (см. гл. 24, п. V), 6) симптомы псевдогипопаратиреоза (низкий рост, укорочение пястных костей).