Нарушения минерального обмена и болезни костей, страница 7

б. Тяжелая гипофосфатемия (< 1 мг%) с клиническими проявлениями требует введения фосфатов в/в. Исключение составляет гипофосфатемия, вызванная введением инсулина; в этом случае фосфаты вводят, только если есть основания предполагать истощение общего запаса фосфата. Вводят фосфат калия или натрия, 0,08—0,16 ммоль/кг (2,5—5 мг/кг в пересчете на фосфор) в 500 мл 0,45% NaCl, длительность введения 6 ч. Определяют кальций, фосфор и калий сыворотки. Если уровень фосфора достиг 1,5 мг%, введение прекращают, в противном случае — продолжают в той же дозе (иногда для восполнения запаса фосфора требуется до 24—36 ч). При возникновении артериальной гипотонии скорость введения снижают. Главное — не допустить гиперфосфатемии: она грозит гипокальциемией, почечной недостаточностью, артериальной гипотонией и смертью. При почечной недостаточности фосфаты в/в применяют только по жизненным показаниям.

III. Магний играет важную роль в нервно-мышечной деятельности. Примерно 60% магния содержится в костях, остальное — преимущественно внутри клеток и лишь 1% — во внеклеточной жидкости. Сывороточная концентрация (в норме — 1,3—2,2 мэкв/л) не отражает общего количества магния в организме, клиническое ее значение невелико (Endocrinol Metab Clin North Am 22:377, 1993).

А. Гипермагниемия развивается у больных ХПН при приеме магнийсодержащих антацидов и слабительных, а также при лечении преэклампсии сульфатом магния.

1. Клинические проявления обусловлены нарушением нервно-мышечного проведения и угнетением ЦНС, обычно они развиваются при уровне магния в сыворотке свыше 4 мэкв/л. Характерны сонливость, слабость, ослабление рефлексов, параличи и дыхательная недостаточность. Сердечно-сосудистая симптоматика включает артериальную гипотонию, расширение комплекса QRS и удлинение интервалов PQ и QT, АВ-блокаду и асистолию. В ряде случаев развивается гипокальциемия.

2. Лечение. При бессимптомной гипермагниемии достаточно отменить препараты магния, а самый надежный способ избежать ее при ХПН — не назначать этих препаратов. При тяжелой гипермагниемии с клиническими проявлениями вводят глюконат кальция (10—20 мл 10% раствора в/в в течение 10 мин). Первостепенное значение имеет поддержание жизненно важных функций (ИВЛ при дыхательной недостаточности) и временная ЭКС при АВ-блокаде. При тяжелой почечной недостаточности показан гемодиализ. В отсутствие почечной недостаточности ускорить выведение магния с мочой можно с помощью введения кальция глюконата (20 мл 10% кальция глюконата разводят в 1 л 0,9% NaCl и вводят в/в со скоростью 150—200 мл/ч).

Б. Гипомагниемия может быть вызвана недостаточным поступлением магния (при недоедании, синдроме нарушенного всасывания, длительном поносе, аспирации желудочного содержимого через зонд) или повышенным выведением почками (при гиперкальциемии, применении осмотических средств, петлевых диуретиков, аминогликозидов, амфотерицина B, цисплатина и циклоспорина). Гипомагниемия — частое осложнение алкоголизма или алкогольной абстиненции.

1. Клинические проявления. Дефицит магния часто приводит к гипокалиемии и гипокальциемии, которые отражаются на клинической картине. Неврологические нарушения включают сонливость, оглушенность, тремор, фасцикуляции, атаксию, нистагм, тонические судороги и эпилептические припадки. На ЭКГ выявляют удлинение интервалов PQ и QT. Могут возникать предсердные и желудочковые аритмии, особенно у больных, получающих дигоксин.

2. Диагностика. Симптоматика, описанная в предыдущем абзаце, позволяет заподозрить дефицит магния, а наличие гипомагниемии подтверждает это предположение. Сама по себе сниженная концентрация магния в сыворотке в отсутствие соответствующих симптомов не имеет особого значения, и, наоборот, нормальная ее величина не исключает недостатка магния в организме. Обычно причина гипомагниемии очевидна. В других случаях можно уточнить ее механизм, определив суточную экскрецию магния с мочой. Если она превышает 2 мэкв, это указывает на чрезмерную потерю магния с мочой.