Нарушения минерального обмена и болезни костей, страница 10

г. Противопоказания к терапии эстрогенами: рак молочной железы или тела матки, тромбофлебит и тромбоэмболия, заболевания печени и кровотечения из половых путей неясной этиологии. Относительные противопоказания: мастопатия, миома матки, эндометриоз и рак молочной железы у родственниц.

д. Побочное действие эстрогенов: нагрубание молочных желез, метеоризм и головные боли; при снижении дозы эти явления проходят. Циклический прием прогестагенов, как правило, сопровождается кровянистыми выделениями из половых путей; при непрерывном приеме их обычно не бывает. Эстрогены без прогестагенов повышают риск рака тела матки, при одновременном приеме прогестагенов риск не повышается. Не исключено, что длительная терапия эстрогенами увеличивает риск рака молочной железы (JAMA 268:1900, 1992), что не устраняется приемом прогестагенов (N Engl J Med 332:1589, 1995). Заместительная терапия эстрогенами после менопаузы не повышает риск артериальной гипертонии и тромбоэмболий.

2. Ралоксифен (60 мг/сут внутрь) — новое нестероидное средство для профилактики постклимактерического остеопороза. Эффект проявляется после 6 мес лечения и затем нарастает. Испытания показали, что ралоксифен, подобно эстрогенам, улучшает липидный спектр (снижает уровень общего холестерина и холестерина ЛПНП), но не вызывает гиперплазии эндометрия (N Engl J Med 33:1641, 1997).

3. Кальций способствует замедлению постклимактерического остеопороза и снижению риска переломов (Am J Med 98:331, 1995). Суточная потребность в кальции в пременопаузе составляет 1000 мг, в постменопаузе — 1500 мг (Am J Med 94:646, 1993). Поступления кальция с пищей, как правило, недостаточно, поэтому его дополнительно назначают внутрь в дозе 500—1000 мг/сут (в пересчете на свободный кальций).

4. Витамин D назначают в дозе 400—800 ед/сут в виде поливитаминов.

5. Физические нагрузки. Рекомендуются упражнения с нагрузкой на ноги и позвоночник, например ходьба по 1 ч 3 раза в неделю (J Bone Miner Res 9:1089, 1994).

6. Профилактикатравм (N Engl J Med 334:1519, 1996). Большинство переломов бедра и лучевой кости — результат падений. Следует избегать поднятия тяжестей, поскольку это может приводить к компрессионным переломам позвонков.

7. Необходимо избегать передозировки при проведении заместительной терапии тиреоидными гормонами в связи с риском остеопении (Ann Intern Med 113:265, 1990).

В. Лечение развившегося остеопороза (Endocrinol Metab Clin North Am 24:317, 1995) включает заместительную терапию эстрогенами (см. гл. 24, п. IV.Б.1), назначение препаратов кальция (см. гл. 24, п. IV.Б.3) и витамина D (см. гл. 24, п. IV.Б.4), а также профилактику травм. Применяют, кроме того, дифосфонаты и кальцитонин. Они показаны: 1) женщинам старше 75 лет, 2) женщинам, которым противопоказаны эстрогены, и 3) мужчинам.

1. Дифосфонаты

а. Алендронат натрия (10 мг 1 раз в сутки внутрь, принимать не менее чем за 30 мин до еды) при постклимактерическом остеопорозе повышает плотность костей и снижает риск переломов. Эффект проявляется после 6 мес лечения и сохраняется на протяжении 3 лет приема препарата (N Engl J Med 333:1437, 1995). Алендронат натрия может вызвать эзофагит, иногда тяжелый. Чтобы избежать этого осложнения, препарат следует запивать стаканом воды и не ложиться в течение получаса после приема. Алендронат натрия противопоказан больным со стриктурой и нарушением перистальтики пищевода, а также тем, кто не в состоянии стоять или сидеть в течение 30 мин. При появлении симптомов эзофагита прием следует прекратить.

б. Этидронат натрия. Лечение проводят трехмесячными циклами: в первые 2 нед — этидронат натрия, 400 мг/сут внутрь, затем 10 нед — кальция карбонат, 500 мг/сут внутрь (Can Med Assoc J 155:921, 1996). Побочные эффекты: тошнота, поносы и в редких случаях остеомаляция.