Принципы терапии воспалительных и дегенеративных заболеваний суставов

Принципы терапии воспалительных и дегенеративных заболеваний суставов. к.м.н. доцент гл. ревматолог области

Схема противовоспалительного действия НПВП

Арахидоновая кислота ЦОГ НПВП

ПРОСТОГЛАНДИНЫ (воспаление, боль, отек)

Арахидоновая кислота

ЦОГ-1

ЦОГ 2

Цоклооксигеназная реакция

• Адаптация
• Почки синтез ренина
• Заживление язв\ран
• Костный метаболизм
• Защита сосудистой стенки

• Патофизиология
• Воспаление
• Боль
• Лихорадка
• Б-нь Альцгеймера
• Рак

• Гомеостаз
• Защита слизистой
• Агрегация тромбоцитов
• Почечный кровоток

Простогландин G2

Пероксидазная реакция

Простогландин Н2

Простогландины

Тромбоксан

Простациклин

КЛАССИФИКАЦИЯ НПВП В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВЛИЯНИЯ НА ЦОГ (Frolich J., 1997)

• 1. Селективные ингибиторы ЦОГ-1
• (низкие дозы ацетилсалициловой кислоты);
• 2. Неселективные ингибиторы ЦОГ
• (большинство "стандартных" НПВП: диклофенак, вольтарен, пироксикам, напроксен);
• 3. Преимущественно селективныеингибиторы ЦОГ-2
• (мелоксикам (мовалис), нимесулид);
• 4. Специфические (высокоселективные)ингибиторы ЦОГ-2
• (целекоксиб (целебрекс), рофекоксиб).

Поражение пищеварительного тракта на фоне приема НПВП

Снижение дозы, переход на парентеральный или ректальный путь введения, совместное использование препаратов, защищающих слизистую оболочку желудка, использование кишечнорастворимого покрытия пероральных форм НПВП, не устраняют проблему риска НПВП — гастропатий, поскольку они являются НЕ местной, а системной реакцией организма, которая возникает в ответ на подавление синтеза гастропротекторных простагландинов • А.Л. Викторов, 1999

ФАКТОРЫ РИСКА ТЯЖЕЛЫХ ПОРАЖЕНИЙ ЖКТ И ДРУГИХ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ НА ФОНЕ ЛЕЧЕНИЯ НПВП

• Возраст старше 65 лет
• Патология ЖКТ в анамнезе
• Сопутствующие заболевания:
  • ■    артериальная гипертензия;
  • ■    сердечная недостаточность
  • ■    почечная, печеночная недостаточность.

* Сочетанный прием нитратов является профилактикой риска ЖКТ осложнений за счет цитопротективного действия оксида азота

Е.Л.Насонов, В.Л.Насонова Consilium medicum, 2000, т. 2, № 12

Негативное влияние “стандартных” НПВС в пожилом возрасте на сердечно-сосудистую систему

• Риск обострения застойной сердечной недостаточности(ЗСН) в 10 раз выше у лиц принимающих НПВП
• Риск декомпенсации кровообращения со “скрытой” ЗСН на фоне недавнего приема НПВС такой же, как и тяжелых ЖКТ осложнений.
• Риск увеличения артериального давления, снижения эффективности диуретиков, ингибиторов АПФ, бета-блокаторов.
• Механизм: при АГ и ЗСН увеличивается уровень “вазоконстрикторных” медиаторов (ангиотензина II и норадреналина), которые стимулируют высвобождение ПГ, обладающих вазодилятирующей активностью и способствуют уменьшению ишемии почек.
• “Стандартные” НПВС подавляют компенсаторный синтез ПГ, отсюда увеличение почечной и системной сосудистой резистентности.
• Е.Л. Насонов
• РМЖ. 2001, т 9, №7-8

Негативное влияние “стандартных” НПВП в пожилом возрасте при купировании ревматической боли

Исключить из практики НПВП Применения: Индометацин – высокий риск поражения почек, возникновение и прогрессирование АГ, ЗСН, хондродеструкция, психические нарушения. Кеторолак – самый высокий риск ЖКТ осложнений. Фенилбутазон (в составе реопирина) – задержка жидкости, агранулоцитоз Альтернативные пути введения НПВП(ректальный, парентеральный) не предохраняют больных от возможности ЖКТ осложнений. Е.Л. Насонов РМЖ. 2001, т 9, №7-8

Для купирования болей во всем мире разрешен выпуск безрецептурных “стандартных” НПВП:

• Ибупрофен
• Кетопрофен
• Напроксен
• Кетопрофен отличает умеренная ингибирующая активность в отношении ПГ при высокой анальгетической активности, особенно при параентеральном введении и отсутствии отрицательного влияния на хрящ.

ПРЕИМУЩЕСТВА НПВП с ЦОГ-2 избирательным эффектом в лечении ОА над «стандартными» НПВП.

По эффективности ЦОГ-2 НПВП не отличаются от «стандартных» НПВП, а по безопасности, переносимости превосходят.

Отсутствует хондродеструктивный эффект.

Мелоксикам Испытания

Взаимодействие Мовалиса(таблетки) с другими лекарственными препаратами

Мовалис не оказывает клинически значимого взаимодействия с другими лекарственными препаратами

Мовалис Два этапа «ступенчатой» терапии: Этап I. 15 мг (1,5 мл) внутримышечно в течение трех дней; Этап II. 15 мг однократно per os в последующие 20 дней;

Сентябрь 1948 г. - первое применение ГКС (Philip Hench, Mayo Clinic); больная с ревматоидным артритом получила в/м 100 мг гидрокортизона

В 1950 г. Хенч и сотрудники получили Нобелевскую премию

Системное применение ГК при ревматических заболеваниях.