Тактика хирургического лечения гонойно-некротических форм диабетической стопы. Клиническая картина

остеоартрите II-IV плюснефаланговых суставов с остеомиелитической деструкцией головки плюсневой кости осуществляется резекция сустава. Доступ к нему проводят через дорсальный разрез либо через свищевой или язвенный дефект. Сухожилия иссекаются. К головке плюсневой кости приближаются последовательно и резекцию выполняют на уровне шейки. Края опилов костей, составляющих сустав, должны быть конгруэнтными и гладкими. Полость операционной раны обрабатывается антисептиками. Рана дренируется и ушивается единичными П-образными швами. После резекции любой части стопы происходит перераспределение давления. При образовании язв у других плюснефаланговых суставов ставится вопрос о метатарзальной резекции стопы.

Трансметатарзальная ампутация стопы

Популярность трансметатарзальной ампутации обусловлена тем, что эта операция имеет большую вероятность успешного заживления раны, чем удаление отдельного гангренозного пальца (рис.4).

Рис. 4

Схема трансметатар-зальной резекции стопы

Данная операция показана двум группам пациентов с сахарным диабетом:

- больным с хорошим кровоснабжением стопы на фоне нейропатии и инфекции с поражением дистальной части стопы;

- больным с ишемической формой диабетической стопы, имеющих ограниченную гангрену большей части пальцев или гангрену дистальной части стопы.

Для закрытия культи стопы предпочтителен длинный подошвенный лоскут. В этой ситуации дорсальный поперечный разрез производится на уровне середины диафиза плюсневых костей. Закрытие раны производится единичными швами с предварительным дренированием полости раны трубчатым дренажом.

Ампутации на уровне Лисфранка или Шопара

Об ампутациях стопы на уровнях, предложенных Лисфранком и Шопаром, сохранились сообщения более 200-летней давности. Эти операции, как полагают многие авторы, не должны иметь место в подиатрической и ортопедической практике, поскольку они могут привести в последующем к различным вариантам деформации культи стопы, для устранения которых требуются дополнительные оперативные вмешательства (рис. 5).

Рис. 5

Схема операции по Лисфранку (1) и по Шопару (2).

При операции по Лисфранку выполняется экзартикуляция в предплюсно-плюсневых суставах. Лоскуты выкраиваются таким образом, чтобы закрыть торец культи с использованием плантарных мышц. При операции по Шопару экзартикуляция производится в art. talonavicularis и art. calcaneocuboideus, с сохранением тех же принципов формирования лоскутов.

Эти операции выполняют, если гнойно-некротическое поражение делает невозможным другие виды дистальных ампутаций. Как и при метатарзальной резекции, используется удлиненный подошвенный лоскут, длина которого позволяет закрыть раневую поверхность торца культи. Если плантарный лоскут скомпрометирован, применяют тыльный лоскут, но при этом вероятность осложнений возрастает. Обязательным правилом остается тщательное удаление всех сухожилий и суставных поверхностей.

Наиболее частыми осложнениями после этих операций являются формирование контрактур голеностопного сустава в equinus и equinovarus положении, а также образование плантарных трофических язв. С целью профилактики этих осложнений выполняется удлинение или пересечение ахиллова сухожилия, фиксация сухожилий разгибателей стопы к надкостнице таранной кости. В послеоперационном периоде обязательно используется иммобилизация.

Ампутации на уровне голени

Ампутация на уровне голени является методом выбора при лечении распространенной гангрены или в связи с утратой опорной функции (некроз большей части подошвенной кожи, включая и пяточную область, незаживающие обширные трофические язвы стопы и т.д.) нижних конечностей у больных сахарным диабетом.

При выработке показаний к высокой ампутации немаловажное значение имеет правильный выбор уровня ампутации. С одной стороны, при дистальных ампутациях ишемизированной конечности