ОРВИ у детей. Осложнения при заболевании дыхательных путей

ОРВИ занимают у детей ведущее место в инфекционной патологии. При любом из  них  может развиться обструкции дыхательных путей, к которой помимо бронхо-обструктивного   синдрома   относиться   острый   стенозирующий ларинготрахеит  и ларенготрахеобронхит требующие проведения экстренной терапии

ОЛСТ и ОЛСТБ помимо интоксикации включают клинический синдром состоящий из:

   1 осиплый голос

   2 грубый лающий кашель

   3 инспираторную одышку

Выше  указанный синдром ведет к развитию дыхательной недостаточности (ДН)  различной  степени  что, собственно,  говоря,  и определяет тяжесть заболевания  и  его исход с одной стороны, тактический подход и объем терапии  с  другой. Несмотря на достаточный объем исследований данного вида  патологии  отсутствие      единой     классификации     и тактико-терапевтического  подхода  заболевание  и  на сегодняшний день остается проблемой со многими неизвестными.

В  то  время  как вовлечение гортани  не вызывает сомнения, участия в нем бронхиального дерева не является обязательным. В  начальной  стадии  заболевания  на  основании  данных  физикального обследования,  особенно  для  врача-педиатра  догоспитального этапа, решить  вопрос  об  уровне распространения воспалительного процесса не представляется  возможным. В  таком  случае диагноз ОСЛТ представляется

вполне оправданным. Только при появлении соответствующих перкуторных  и  аскультативных данных  со стороны бронхов (жесткий тип дыхания, влажные  хрипы возможно очаговое ослабление дыхания ввиду обструкции  бронхов транссудатом, изменение перкуторного звука) диагноз ОСЛТБ  становится обоснованным. В обоих случаях  строго  необходимо  указать степень стеноза и ДН, т.к. именно это  и  определяет  тактическое решение и необходимый уровень терапии, что в свою  очередь  имеет решающее значение в исходе  заболевания.  Дальнейшее  клиническое наблюдение на фоне лечения позволяет уточнить характер  и  уровень поражения дыхательных  путей (катаральный,  отечный,  отечно-инфильтративный,  гнойный,  гнойно-фибринозный).  Диагноз  начинает звучать, например следующим образом: ОРВИ тяжелая форма. Острый ларинготрахеобронхит(  с  указанием  формы)  Стеноз II  степени. ДН II ст. не редко у детей при ОРВИ можно наблюдать сочетание ОСЛТ  и обструктивного синдрома,  обусловленного  особенностями  детского возраста (смотри приложение). Указанное сочетание чаще всего  отмечается при РС инфекции. В зависимости от  преобладания  явлений стеноза или бронхо-обструктивного синдрома диагноз  должен  отражать значимость ведущего синдрома, например  острый  ларинготрахеит, стеноз II ст. Бронхо-обструктивный синдром. ДН  II  ст.  или острый ларинготрахеобронхит, бронхо-обструктивный  синдром.  Стеноз II ст. ДН II ст.  Это позволяет врачу догоспитального этапа  более четко осмыслить характер заболевания и его осложнения   вообще, а также правильно и своевременно начать и проводить  адекватную терапию, контроль ее эффективности, принять правильное  тактическое решение в частности, что в свою очередь  обезопасит  больного от дальнейшего утяжеления осложнений основного заболевания и развития угрожающих жизни состояний. ОСЛТ и ОСЛТБ следует  рассматривать осложнениями ОРВИ, либо первичными (специфическими), вызванные непосредственно вирусами, либо вторичными, обусловленные вирусно-микробными ассоциациями. В тех случаях, когда данные  осложнения развиваются в самом начале заболевания (несколько часов  от начала), протекают легко, быстро купируются в ответ  на  адекватную терапию -  их  следует  считать  специфическими  осложнениями ОРВИ. При более позднем развитии ОСЛТ и ОСЛТБ или их тяжелом, затяжном течении они, как правило, являются следствием наслоения  на вирусный процесс, наслоение микробной миклофлоры. В  этих  случаях ОСЛТ и ОСЛТБ следует считать вторичными  осложнениями.  Указанные разграничения носят принципиальный характер, ибо определяет правильное оформление диагноза и, что самое главное,  тактику лечения больных. ПАТОГЕНЕЗ: ОСЛТ и ОЛСТБ  при  ОРВИ  определяются:

       1)  Отеком  и инфильтрацией  слизистой оболочки гортани (подскладочное пространство)

2)  Обструкцией  воспалительным  секретом просвета верхних дыхательных путей.  Характер секрета: серозные, серозно-слизистые, серозно-гнойные, гнойные корки, пленка

3)  3) Рефлекторный спазм мускулатуры гортани трахеи бронхов

Вирусы вызывают катаральные или катарально - обструктивое воспаление. При        присоединении        микробной        флоры       возникает катарально-инфильтративное, гнойно-фибринозное, или

фибринозно-некротическое воспаление.

Ввиду  отека  слизистой  и инфильтрации  подслизистого     развивается стеноз  (сужение)  верхних  дыхательных  путей, что клинически проявляется в затрудненном вдохе (инспираторная одышка) При  присоединении  БОС  ввиду  обструкции  дыхательных  путей воспалительным секретом,   возникает   затруднение   выдоха   с   развитием смешанной

инспираторно-экспираторной     одышки. Следствием     чего     является возникновение и прогрессирование ОДН выступающей в клинике ОСЛТ и ОСТБ на первое место, определяющие тяжесть состояния больного.

ОДН  плюс вирусная или вирусно-бактериальная    интоксикация вызывают поражение  ЦНС  ввиду  нарушения  гемодинамики  мозга и отека мозговых оболочек  и мозга. Возникает синдром неврологических нарушений (тремор возбуждение  и  затем  оглушение  - кома, стойкая гипертермия, судороги).

Интоксикация, нарушение  центральной  гемодинамики, гипоксия  приводят к развитию  токсико-гипоксическому  миокардиту.  В  результате нарушения легочной  гемодинамики происходит раскрытие легочных венозных шунтов и развивается  респираторный   дистресс-синдром (шоковое легкое) тем самым замыкается порочный круг и в особо тяжелых  случаях  развивается инфекционно-токсический шок.