Терапевтические аспекты хирургического лечения ишемической болезни сердца

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ  АСПЕКТЫ

ХИРУРГИЧЕСКОГО  ЛЕЧЕНИЯ

ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

(ЛЕКЦИЯ ДЛЯ 1, 6 ФАКУЛЬТЕТОВ).

План лекции

1. История вопроса.

2. Методы хирургического лечения:

2.1. аортокоронарное шунтирование (АКШ) и маммарокоронарный анастомоз (МКА);

2.2. чрезкожная транслюминарная ангеопластика (ЧТКА);

- без постановки стентов

- с постановкой стентов;

2.3. внутрикоронарный тромболизис (ТЛ).

3. Критерии отбора больных для оперативного лечения.

4. Ранние и поздние осложнения хирургического лечения (сравнительные данные).

5. Влияние хирургического лечения на качество и продолжительность жизни.

6. Медикаментозное лечение больных после хирургического лечения.

7. Перспективы лечения ИБС.

8. Литература.

В последние годы при неэффективности консервативного лечения ишемической болезни широкое распространение получили хирургические методы лечения.

Наиболее часто применяются:

1. Чрезкожная транслюминарная коронарная ангиопластика (ЧТКА):

а) балонная ангиопластика без стентирования;

б) балонная ангиопластика со стентированием.

2. Шунтирование коронарных артерий:

а) аортокоронарное шунтирование (АКШ);

б) маммарокоронарный анастомоз (МКА).

3. Лазерная реваскуляризация миокарда.

4. Ротационная атероэоктомия.

5. Внутрикоронарный тромболизис.

История хирургического лечения ИБС.

Более 30 лет применяется хирургическое лечение ИБС.

В 1953 г. описан опыт на животных: В. П. Демиков и Murrly выполнили анастомозы между венечной и внутренней грудной артерией и показали улучшение кровотока.

В 1964 году В.И.Колесов (Ленинград) впервые в мире выполнил операцию маммарокоронарного шунтирования.

В 1967 году R. Favaloro (США) впервые выполнил операцию аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения, которая получила широкое распространение в мире.

Фибринолитическое лечение впервые в мире произведено Андреенко Г. В.  в институте терапии АМН СССР в 1975 г.

Операция установки стента описана 20 лет назад.

В течении 30 лет для лечения ишемической болезни сердца (ИБС) используются хирургические методы лечения.

Впервые операция на коронарных артериях выполнена в 1964 году проф. Колесовым В. И. В США ежегодно производится 200 млн оперативных вмешательств на коронарных артериях. Самой распространенной является операция аортокоронарного шунтирования (АКШ), она составляет 70-75% от всех операций.

В странах Европы производится 20-80 операций на 1 млн населения, в нашей стране 5-7 - на 1 млн жителей.

Многолетние исследования проблемы реваскуляризации миокарда показывают, что в течение 1 года у 85% больных прекращаются приступы стенокардии; улучшается качество жизни, повышается толерантность к физическим нагрузкам.

Операция прямой реваскуляризации АКШ и (МКА) состоит в наложении обходного шунта между аортой (или внутренней грудной артерий) и коронарной артерией на участке, ниже стеноза. В качестве шунта берется собственная подкожная вена бедра.

Методика выполнения предполагает использование искусственного кровообращения и остановку сердца (кардиоплегия), пережатие аорты не более, чем на 60’ (время за которое необходимо выполнить анастомоз)

- использование микрохирургической техники.

Операционная летальность в лучших клиниках 2-5%.

В качестве шунтов при АКШ используют большую подкожную вену нижней конечности. Для обеспечения хорошей реваскуляризации миокарда выполняют 3-4-5 дистальных анастомозов.

В последнее время хирурги вернулись к использованию внутренней грудной артерии при операциях шунтирования коронарного русла, преимущества этого трансплантата - артериальный ствол, адаптированный к высокому давлению, и нет необходимости наложения дистального анастомоза, т. к. артерия является ветвью подключичной артерии.

Критерии отбора больных ИБС для оперативного лечения следующие:

1. Клинические показания к АКШ.

2. Стенокардия III-IV ф. кл. при неэффективной лекарственной терапии.

Стенокардия II ф. кл. при наличии риска внезапной смерти: в анамнезе -  клиническая смерть с успешной реанимацией, фибриляция желудочков, низкая толерантность к физической нагрузке.

3. Постинфарктная стенокардия II-IV ф. кл. при сохранной функции левого желудочка.

4. Постинфарктная аневризма левого желудочка без проявления сердечной недостаточности.

Морфологические показания:

1. Стеноз ствола левой коронарной артерии 50% и выше.

2. Стеноз одной из основных ветвей левой коронарной артерии, или правой коронарной артерии 75% и выше.

3. Сочетание двух или более стенозов более 50% ветвей левой и (или) правой коронарной артерии.

Отбор больных для операции производится после тщательного обследования.

Наиболее информативным показателем функционального состояния левого желудочка является фракция выбора (ФВ), которая определяется как отношение ударного объема левого желудочка к диастолическому объему левого желудочка, умноженному на 100%.