Тромбоэмболия легочной артерии: этиология, клиническая картина, диагностика, неотложная помощь

Тромбоэмболия легочной артерии. Этиология. Клиническая картина. Диагностика. Неотложная помощь.

Тромбоэмболия легочной артерии - эмболия ствола, крупных или мелких ветвей легочной артерии тромботическими массами. Обычными источниками тромбов являются  вены нижних конечностей, малого таза, правых полостей сердца.

Наиболее часто встречается при сердечно-сосудистых заболеваниях, сопровождающихся недостаточностью кровообращения, мерцательной аритмией, при тромбофлебитах вен голеней, малого таза, хирургических вмешательствах, травматических повреждениях больших трубчатых костей и костей таза, онкологических заболеваниях. Факторами риска является пожилой возраст и длительная иммобилизация. Нередко в этих случаях тромбоэмболия провоцируется физическим напряжением, кашлем, натуживанием.

Клиническая картина ТЭЛА зависит прежде всего от степени поражения сосудистого русла легких, течения заболевания, предшествующего состояния больного. ТЭЛА может быть массивной и немассивной (критерий – снижение кровотока в легких менее или более 45%). Определяющее значение для состояния больного будет иметь суммарное снижение перфузии легких с учетом предшествующего поражения сосудов малого круга кровообращения.

П.М.Злочевский (1978) выделил 3 клинические формы ТЭЛА:

1. острая (30-35% больных) – связана с массивной тромбоэмболией, характеризуется внезапным началом и у части больных заканчивается быстрым, иногда мгновенным летальным исходов;

2. подострая (45-50% больных) – обычно связана с нарастающим тромбозом, проявляется прогрессирующими дыхательной и правожелудочковой недостаточностью, признаками инфаркта легкого;

3. рецидивирующая (15-25% больных) вследствие повторных эпизодов немассивной тромбоэмболии и протекает с острыми приступами одышки.

Классическим и ведущим симптомом ТЭЛА является инспираторная одышка. Одышка может быть умеренной (до 30 дыхательных движений в минуту), выраженной (30-50) или резчайшей (более 50 в минуту), но, как правило, тихая, без слышимых на расстроянии хрипов или клокотания, без участия вспомогательных мышц, и не зависит от положения больного в постели. В случае возникновения ТЭЛА у больных с исходной сердечной недостаточностью одышка будет облегчаться при переходе в положение сидя, а клиническая картина может напоминать приступ сердечной астмы. В редких случаях, когда на фоне тяжелого нарушения системной гемодинамики на первый план выходит резккое снижение мозгового кровотока, одышка не возникает, а дыхание, напротив, становится редким, шумным, с периодизацией.

При ТЭЛА всегда отмечается снижение артериального давления вплоть до тяжелого шока. Характерно, что развитие артериальной гипотензии наблюдается с самых первых минут тромбоэмболии (зачастую до возникновения болевого синдрома) и одновременно с резким повышением ЦВД.

При возникновении ТЭЛА на фоне хронических заболеваний легких могут появиться признаки бронхоспазма. Характерен кашель, нередко с кровавой мокротой.

Типично изменение цвета кожи и слизистых оболочек: бледно-пепельный отек кожи в сочетании с циаонозом слизистых оболочек и ногтевых лож, нередко развивается резко очерченный цианоз верхней половины тела. При массивной ТЭЛА или эмболии на фоне предшествующей НК цвет кожи может становиться синюшным, вполть до чугунного.

Синусовая тахикардия или тахисистолическая форма мерцательной аритмии – еще один обязательный признак ТЭЛА.

Развитие инфаркта легкого сопровождается болью, кашлем, повышением температуры тела, иногда односторонний экссудативный плеврит, аллергические проявления. С признаков инфаркта легкого или инфаркт-пневмонии может начаться картина подострой формы ТЭЛА.

П.М.Злочевский (1978) выделяет 4 варианта боли: ангинозноподобная, легочно-плевральная, абдоминальная и смешанная.

Ангинозноподобная боль связана в основном с острым расширением устья легочной артерии и возникает при ее массивной обтурации в самом начале заболевания. Боль носит неопределенный характер, локализуется за верхний или средней третью грудины, без типичной «коронарной» иррадиации, сочетатется с цианозом, удушьем, одышкой.

Легочно-плевральная боль обусловлена развитием инфаркта легкого или инфаркт-пневмонии с вовлечением плевры, чаще развивается в подостром периоде, колющая, острая, появляется и усиливается на вдохе, иногда сопровождается шумом трения плевры и болезненностью при пальпации межреберий.

Абдоминальная боль возникает вследствие вовлечения в процесс диафрагмальной плевры или острого набухания печени. Обычно это – острая, схваткообразная боль в области правого подреберья, которая может сопровождаться иктеричностью склер и кожи, отрыжкой, икотой, рвотой, нарушением стула, симптомами раздражения брюшины.

При смешанном варианте возможны любые сочетания перечисленных