Терапевтические аспекты хирургического лечения ишемической болезни сердца, страница 4

При определении показаний к операции имеет значение площадь аневризмы. Считают, что аневризмы площадью менее 30% поверхности левого желудочка не оказывают существенного влияния на функцию левого желудочка и значит являются гемодинамически незначимыми. В таком случае основной причиной хронической коронарной недостаточности считают стенозирующий коронаросклероз, поэтому при наличии гемодинамически значимых аневризм проводят операции резекции аневризмы и АКШ. Госпитальная летальность при подобных операциях  около 10%.

В таблице 1 представлена схема - тактика ведения больного с инфарктом миокарда.

Важным представляется оценка клинических параметров, таких как стенокардия, толерантность к физической нагрузке, наличие сердечной недостаточности.

В зависимости от этих проявлений больные относятся к группам высокого, умеренного и низкого риска прогрессирования ИБС.

Больные с низкой толерантностью к ФН, выраженной стенокардией и сердечной недостаточностью, направляются на коронарографию для решения вопроса о виде хирургического лечения.

Больные молодого возраста, с небольшим ИМ, без признаков сердечной недостаточности, с хорошей переносимостью ФН (относящиеся к группе низкого риска прогрессирование ИБС) направляются к кардиологу для назначения адекватной терапии ИБС и коррекции факторов риска.

В последние годы наблюдается тенденция к снижению АКШ и увеличению ЧТКА. Так, в 1993 году в европейских странах было произведено такое количество АКШ как и ЧТКА, а в 1994 году балонная ангиопластика (ЧТКА) превышала в 3 раза  АКШ. Преимущества и слабые стороны обоих методов представлены в таблице № 2.

Положительные стороны ЧТКА заключаются в меньших сроках госпитализации, меньшей сложности оперативного вмешательства (а значит и меньше материальных затрат), меньше риск госпитальной инфекции, низкий риск для жизни при повторных операциях РВМ.

Но как видно из таблицы № 3, сравнение эффективности этих методов, а также МКА с консервативным в течение первых 5 лет дают основание говорить о хорошей эффективности АКШ - в большей степени снижается летальность, стенокардия и частота повторных ИМ.

При сравнении первичной (без тромболизиса) ЧТКА и консервативного лечения по данным RAMI в течение 2-х лет (таблица № 4) показало наличие рестенозов при ЧТКА у 27% больных, снижение летальности и повторных операций РВМ, снижение эпизодов ишемии в то время, как при консервативном лечении эти показатели либо не менялись, либо ухудшались (увеличение стационарной помощи).

Отдаленные результаты хирургического лечения ИБС.

У 80-90% - хороший эффект в течении 3-5 лет.

Через 2 года проходимыми оказались 80-85% шунтов.

Не выявлено увеличение продолжительности жизни, но значительно повысилось качество жизни.

Снижение смертности зависело от количества пораженных коронарных артерий (срок наблюдения 2 года): проксимальное поражение передней нисходящей ветви - в 4,8 раз;

поражение 3х ветвей - в 5,5 раз;

2х ветвей - в 1,8 раз;

1 ветви - в 1,3 раз.

Сравнение 5 летней выживаемости при оперативном лечении (АКШ) и консервативной терапии при поражении 1 коронарной артерии показало отсутствие различий. Выживаемость в обеих группах составила  93%.

Прогноз жизни при хирургических методах лечения.

В настоящее время выделены факторы, влияющие на прогноз жизни после АКШ:

1 группа факторов, которые невозможно изменить:

- возраст, пол;

-  стенокардия;

- ангиографические данные (коронарографические).

2 группа факторов, связанные с хирургическим вмешательством:

- полнота РВМ;

- наложения расходящихся шунтов.

3 группа факторов (изменяемые):

- гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия;

- ожирение;

- сахарный диабет;

- гипертензия;

- курение.

Например:

Выявлено, что после операции АКШ в течение года бросает курить ~ 24%, но через 4 года количество курящих увеличивается до 30%.!