Терапевтические аспекты хирургического лечения ишемической болезни сердца, страница 3

- повышение креатинина крови

- тромбоцитопения

-повышенные показатели времени свертывания и АЧТВ (активированного частичного тромбопластинового времени).

Частота рестенозов снижается, когда ЧТКА сопровождается постановкой стентов. Профилактика рестенозов при постановке стентов может осуществляться путем адсорбции на поверхности стента антитромбиновых препаратов.

Тромболизис.

При повреждении эндотелия (ЧТКА) происходит стимуляция адгезии и агрегации тромбоцитов, “помогают” в образовании тромбов такие вещества, как тромбин, коллаген. Различают неокклюзирующие тромбы ( пристеночные, белые) и окклюзирующие сосуд (красные), растущие в просвет сосуда и состоят из фибрина, покрытого эритроцитами и тромбоцитами.

Антитромботическая терапия - тромболизис, в частности, производится при ЧТКА и установке стентов. Внутрь коронарных артерий вводят такие препараты, как анистреплаза (анизоилированный активаторный комплекс стрептокиназы с плазминогеном - ААКСП); тканевой активатор человеческого плазминогена (Т-АП), проурокиназа, стрептокиназа.

Тромболитическая терапия введена в обязательную схему лечения ОКС (острых коронарных синдромов) с 1990 года.

Обобщенные данные свидетельствуют, что при ОИМ тромболизис уменьшает:

1) риск смерти на 10-15%, но существует риск реокклюзии коронарной артерии в 50%  случаев (в течение 24 часов после лизиса тромба) исследование TAMI, 1990г.).

2) применение тромболитической терапии снижает риск развития СН благодаря сохранению миокарда.

Накоплен опыт лечения ОИМ в 100 000 случаев тромболитическими препаратами и выработаны некоторые общие правила:

1. ТП необходимо проводить как можно раньше от момента появления симптомов ОКС или ОИМ.

2. ТП можно сочетать с применением аспирина и (или) антикоагулянтов.

3. При лечении ТП учитывают побочные эффекты.

4. После успешного тромболизиса в 5-20% возможно рестенозирование и окклюзия.

Противопоказания к проведению тромболизиса:

А. Абсолютные: а) расслаивающая аневризма аорты;

б) острый перикардит;

в) активное кровотечение.

Б. Относительные: - указание на кровотечение в анамнезе;

- нарушения свертывания крови;

- повышение АД свыше 200/120 мм рт. Ст;

- аллергические реакции (введение ТП через 5 дней после их первой инфузии);

- беременность;

- возраст старше 75 лет;

- почечная недостаточность.

Побочные действия:

1. внутричерепное кровоизлияние в 0,2-1% случаев;

2. системное кровотечение в 1% случаев;

3. анафилаксия 0,2%;

4. гипотония в 30% случаев;

5.  разрыв миокарда.

Хирургическое лечение инфаркта миокарда.

Выделяют несколько видов  хирургического вмешательства  при  инфаркте  миокарда;

1. “прямая” ангиопластика (балонная дилатация). Показаниями к ее проведению служат:

а) невозможность проведения тромболизиса;

б) наличие кардиогенного шока.

2. Отсроченная и выборочная ангиопластика проводится при возобновлении ишемии миокарда, т.е. при нестабильности коронарного кровотока.

3. “Спасительная” ангиопластика выполняется в случаях, когда несмотря на тромболизис сохраняется окклюзия инфаркт-связанной артерии.

Эффективность такой операции не велика. В последние годы обсуждается вопрос об увеличении эффективности внутрисосудистых операций в связи с применением стентов и усовершенствования антитромботического лечения.

При ОИМ операция АКШ рекомендуется в сроки 18-48 часов от начала возникновения его, однако операционная летальность при ОИМ, осложненном кардиогенным шоком, составила 30%.

Хирургическое лечение постинфарктных повреждений сердца показано в случаях, когда имеется :

1) аневризма сердца (особенно передней стенки левого желудочка);

2) нарушение функции митрального клапана;

3) дефект межжелудочковой перегородки.