Морфологическая характеристика опухолей щитовидной железы неопределенного злокачественного потенциала, страница 3

|                                                                                  

|

|

|                                                          

ФВПР

                        |                                                           ↓                                              ↓

Хорошо дифференцированный рак (ни фолликулярный, ни папиллярный) без дальнейших уточнений

Хорошо дифференцированная опухоль неопределенного злокачественного потенциала

                                                                                                           

К сожалению, гипотеза о хорошо дифференцированной карциноме без дальнейших уточнений, занимающей как бы промежуточное место между папиллярным и фолликулярным раком, не нашла отражение в принятой классификации. В настоящее время появляется все больше данных, что деление неагрессивного рака щитовидной железы из фолликулярного эпителия, основанное на светооптических цитологических характеристиках, присущих папиллярному раку, слишком схематично [2,4,5]. Например, молекулярно-генетическими исследованиями показано [14], что в клетках ФВПР нет мутаций гена ret/PTC (эта мутация характерна для «классического» папиллярного рака) и нет перестройки PAX8-PPARγ (специфична для фолликулярного рака), но наблюдается мутация онкогена ras (общий предшественник в цепочке, приводящей к возникновению фолликулярной аденомы и фолликулярного рака). Вероятно, с этим и связано необычные для папиллярного рака клинико-морфологические особенности этой опухоли: рост в виде инкапсулированного узла, ангиоинвазия, меньшая по сравнению с «классическим» папиллярным раком частота метастазирования в лимфатические узлы [3,14].

Сложности иного порядка возникали при дифференциальной диагностике инкапсулированного (минимально инвазивного) фолликулярного рака и аденомы щитовидной железы. В этом случае принципиальное значение приобретали изменения в зоне «опухоль-капсула-окружающая ткань» и очень многое зависело от правильного взятия материала и качества изготовления рутинных гистологических препаратов.

Все узлы щитовидной железы при «фолликулярной опухоли неопределенного злокачественного потенциала» макроскопически ничем не отличались от вида новообразований предыдущей группы. Однако их размеры были больше – от 1,0 до 7,6 см. При гистологическом исследовании 1/3 новообразований была представлена онкоцитами. Интересно отметить, что в одном случае такой онкоцитомы при срочном гистологическом исследовании был ошибочно диагностирован медуллярный рак. Во всех прочих наблюдениях до- и интраоперационный диагноз не менялся – определялись «фолликулярные опухоли без убедительных признаков злокачественного роста».

Диагностические критерии, позволяющие разграничить фолликулярный рак и аденому, были подробно описаны в работе K.O. Franssila и соавт. [6]. Только полная пенетрация капсулы опухоли и тканевые эмболы в просвете выстланных эндотелием сосудов, находящихся внутри или за пределами капсулы, рассматриваются как маркеры злокачественного роста. Таким образом, все случаи так называемой неполной инвазии капсулы или обнаружение опухолевых клеток в мелких сосудах синусоидного типа (лишенных эндотелия) фолликулярным раком не считаются (рис.7,8). То же относится к полностью инкапсулированным образованьям с высокой пролиферативной активностью, в том числе, и с атипическими митозами [3,5,10].