В 12 из 13 наблюдений дооперационный и интраоперационный диагнозы совпали – «фолликулярная опухоль». В одном случае была проведена тотальная тиреоидэктомия с модифицированной шейной диссекцией на основании цитологического заключения о наличии папиллярного рака.
При детальном изучении микропрепаратов нами отмечено, что диагностика «высокодифференцированной опухоли неопределенного злокачественного потенциала» наблюдалась в случаях новообразований солидно-трабекулярного и микрофолликулярного строения с неполными и неравномерно распределенными кариологическими признаками папиллярного рака щитовидной железы и участками, где неровности капсулы создавали впечатления псевдоинвазии (рис.1-6). Например, в этих опухолях отмечались скученные укрупненные ядра с распыленным гетерохроматином, редкие внутриядерные цитоплазматические псевдовключения и бороздки, однако, при ближайшем рассмотрении, ядра сохраняли округлую форму и были разного размера. Также настораживающими в отношении малигнизации были признаки нарушения архитектоники таких новообразований – абортивные сосочки, «стекловидный» (темноокрашенный) коллоид внутри фолликулов вытянутой и неправильной формы с симпластами в просвете (симпласты, изменение формы фолликулов и абортивные сосочки встречались реже изменений ядер). В одном наблюдении в капсуле опухоли был обнаружен псаммомоподобный кальцификат. Следует отметить, что в каждом из анализируемых случаев основанием для отнесения опухоли в категорию «неопределенного злокачественного потенциала» было обнаружение не менее одного-двух из вышеперечисленных признаков.
«Классический» папиллярный рак, даже если преимущественно состоит из фолликулов, как правило, инфильтрирует окружающую неизмененную ткань. В противоположность, ФВПР (исключительно фолликулярного строения, без сосочковых структур) четко отграничен либо инкапсулирован. При исследовании таких опухолей приходится решать вопрос, какое пороговое количество клеток с укрупненными, бледно окрашенными ядрами, внутриядерными бороздками и цитоплазматическими псевдовключениями позволяет диагностировать рак. Нужно также учесть, что клеточные изменения в центре подобного образования часто ничем не отличаются от тех, что видны при гиперпластическом (аденоматозном) зобе или аденоме. Следовательно, проблема заключается в том, что при ФВПР может присутствовать неполный набор патогномоничных признаков, которые, к тому же, распределяются не диффузно, а очагами.
Все трудности дифференциальной диагностики доброкачественных узлов щитовидной железы и ФВПР видны при комиссионном рассмотрении случаев. Например, в наблюдениях K. Kakudo и соавт. (2002), одна и та же опухоль расценена как карцинома двумя американскими патологами (сходное мнение высказал и M. Sobrino-Simões в своих комментариях), но один их соотечественник и все три японских специалиста высказались за фолликулярную аденому [7,11]. Стоит отметить, что американские патологи склонны по минимальным клеточным изменениям (оптически прозрачные скученные ядра с редкими цитоплазматическими псевдовключениями и бороздками) классифицировать инкапсулированные неинвазивные опухоли щитовидной железы как ФВПР [1,9].
Схематично трудности, которые обнаруживаются при исследовании инкапсулированных опухолей исключительно фолликулярной архитектоники без признаков сосудистой и капсулярной инвазии, но с оптически прозрачными мономорфными ядрами, представлены J.K.C. Chan (2002):
 |
↓ ↓
|
|
|
|
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.