Жалобы при поступлении. Клинический диагноз: Острый левосторонний гемисинусит, искривление носовой перегородки, гребень слева

Паспортная часть.

1.  Ф.И.О.

2.  Возраст: 21 лет (23.07. года)

3.  Пол: мужской

4.  Профессия: слесарь

5.  Домашний адрес: г. Минск, ул. , дом

6.  Дата поступления: 16.03..

7.  Кем направлен: ОКП

8.  Предварительный диагноз: Острый левосторонний гемисинусит, искривление носовой перегородки, гребень слева.

9.  Клинический диагноз: Острый левосторонний гемисинусит, искривление носовой перегородки, гребень слева.

10. Заключительный диагноз: Острый левосторонний гемисинусит, искривление носовой перегородки, гребень слева.

Жалобы при поступлении: на давящие и сжимающие боли в области лба, усиливающиеся при наклоне головы вперед и влево, ослабевающие при запрокидывании головы назад, затруднение носового дыхания слева, гнойные выделения слева, снижения обоняния, лихорадку, общую слабость.

Анамнез заболевания: считает себя больным с 14.03.20 года, когда впервые появились давящие и сжимающие боли в области левой лобной пазухи, гнойные выделения слева, общую слабость. Дома лечился доксициклином и делал прогревание. Лечение положительного эффекта не оказало. С этими жалобами обратился  в поликлинику, которая и направила его в УГОКБ. Ранее, в 18 лет, болел гайморитом, в 1999 году переболел гепатитом А. В 17 лет перенёс травму носа. Туберкулез, венерические заболевания, отрицает. Курит с 18 лет. Аллергический анамнез не отягощен.

Настоящее состояние: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение правильное. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Пульс 80 уд/мин, ритмичный. АД 130/80 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 15 в минуту. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул регулярный, мочеиспускание не нарушено.

ЛОР статус.

Нос и околоносовые пазухи:

Форма наружного носа не изменена. Носовое дыхание затруднено слева. Преддверие сужено слева. Обоняние: гипосмия. Слизистая оболочка бледно-розового цвета, отёчна, влажная. Носовая перегородка искривлена, гребень слева. Хоаны свободны.

Полость рта:

Открывание рта свободное. Слизистая оболочка полости рта бледно-розовая. Язык чистый, влажный. Зубы санированы.

Ротоглотка:

Небные дужки хорошо контурируются. Небные миндалины не выступают из-за небных дужек. Слизистая оболочка задней стенки розовая, гладкая. Глоточный рефлекс сохранён.

Носоглотка:

Свод свободен, слизистая оболочка влажная, розовая. Сфеноэтмоидальный карман свободен. Устья слуховых труб хорошо контурируются.

Гортаноглотка:

Язычная миндалина не увеличена, налётов нет. Валекулы свободны. Слизистая оболочка задней и боковых стенок бледно-розовая. Грушевидные синусы раскрываются хорошо при фонации. Надгортаник свободен, слегка прикрывает вход в гортань. 

Гортань:

При наружном осмотре гортань пассивно подвижна. Правильной формы. Имеется симптом хруста хрящей. Слизистая оболочка надгортанника, черпалонадгортанных складок, черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства, вестибулярных складок бледно-розовая. Голосовые складки белесоватые, при фонации смыкаются полностью. При дыхании голосовая щель широкая, подскладковое пространство свободное. Голос звучный, дыхание свободное.

Уши:

Ушная раковина правильной формы. Наружный слуховой проход широкий. Барабанная перепонка перламутрово-серого цвета. Опознавательные пункты выражены хорошо.

СЛУХОВОЙ ПАСПОРТ.

                                  AS                                           AD

                                   6 м                  Ш. Р.               6 м

                                   6 м                  Р. Р.                6 м

                                   36^//                  С_{128 В}              36^//

                                   18^//                  С _{128 К}             18^//

                                   ¬W®

                                   +                     R                     +

                                   норма              Sch             норма

Заключение: слуховых нарушений нет.

ВЕСТИБУЛЯРНЫЙ ПАСПОРТ.

АS                                          Тесты                                                      АD

нетСО                                                             нет нетNy Sp                                                             нет устойчив                                                          Проба Ромберга                                    устойчив норма                                        Указательная проба                                                           норма нет                                                Адиадохокинез                                                           нет нет                                                   Фист. симпт.                                                             нет нетNy кал.                                                           нет

Заключение: вестибулярных нарушений нет.

Обоснование диагноза.

На основании жалоб больного на давящие и сжимающие боли в области лба, усиливающиеся при наклоне головы вперед и влево, ослабевающие при запрокидывании головы назад, затруднение носового дыхания слева, гнойные выделения слева, снижения обоняния, лихорадку, общую слабость; анамнеза: в 18 лет перенес гай морит,  в 17 – травму носа, курит; клинических данных: носовое дыхание затруднено слева, преддверие сужено слева, обоняние: гипосмия. Слизистая оболочка бледно-розового цвета, отёчна, влажная. Носовая перегородка искривлена, гребень слева; лабораторных данных: ОАК: лейкоцитоз, повышено СОЭ; рентгенологических данных: тотальное затемнение левой верхнечелюстной пазухи и левой лобной пазухи можно выставить диагноз – Острый левосторонний гемисинусит, искривление носовой перегородки, гребень слева.