История болезни. Клинический диагноз: острый гнойный левосторонний гайморит. Симптомы заболевания

Государственная Медицинская Академия

Кафедра оториноларингологии.

Заведующий кафедрой:

Преподаватель:

История болезни

ФИО больной:                                           М. М. О.;

возраст:                                                       12 лет.

Клинический диагноз:                               острый гнойный левосторонний гайморит;

осложнения основного заболевания:      нет;

сопутствующие заболевания:                 нет.

Куратор:                             

студент

23  группы,  IV  курса,

лечебного факультета

Дата курации:                   

31.03.

г. Ярославль

Паспортная часть

1. Ф.И.О.:                                  М. М. О.
2. пол:                                        женский
3. возраст:                                 12 лет
4. семейное положение:          не замужем
5. образование:                         не полное среднее
6. профессия:                            не работает
7. домашний адрес:                  область, Т., дер. Д.

Жалобы больного

- повышение температуры тела до 37,9ºС;

- общая слабость и ухудшение самочувствия;

- периодически возникающие головные боли, преимущественно в лобной области;

- обильные слизисто-гнойные выделения из носа;

- заложенность носа;

Anamnesismorbi

Пациентка считает себя больной в течение одного месяца, когда в первых числах марта года впервые отметила появление чувства сухости и щекотания в носу, ухудшение общего самочувствия, повышение температуры тела до 37,2ºС. Через несколько дней появились обильные прозрачные водянистые выделения из носа, заложенность носа, температура сохранялась. Был поставлен диагноз «острый ринит», и в дальнейшем больная прошла амбулаторная лечения – капли в нос, спрей для носа, иммунал. На фоне лечения без положительной динамики сохранилась заложенность носа, появились слизисто-гнойные выделения желтоватого цвета с неприятным запахом, температура тела повысилась до 38ºС, общее самочувствие больной ухудшилось, появились периодические головные боли средней интенсивности преимущественно в лобном отделе. 23 марта года больная в связи с ухудшением состояния была доставлена родителями в оториноларингологическое отделение детской больницы №3 города Ярославля. Здесь она прошла медикаментозное лечение (цефазолин, нафтизин, диазолин, асконитин), лазеротерапию, были осуществлены диагностическо-терапевтические пункции левой верхнечелюстной пазухи с получением слизисто-гнойного содержимого и промыванием её раствором антибиотиков. В настоящее время больная считает проводимую терапию эффективным и отмечает значительное улучшение своего состояния.

Anamnesisvitae

Родилась в 1992 году в Т. дер. Д.. Семья состояла из 4 человек, включая сестру, мать и отца. В школу пошла с 6 лет и учится по настоящий день, учеба даётся легко. Спортом не занималась.

Беременность протекала на фоне токсикоза первой половины беременности. Родилась доношенной, масса при рождении – 3,1 кг. На первом году жизни и в последующем росла и развивалась соответственно возрасту. На грудном вскармливании была до 2 лет.

Перенесённые заболевания: частые простудные заболевания носа и горла, ветряная оспа. На учёте у специалистов не состояла. Операций и переливания крови не было.

Болезни ближайших родственников: у отца и сестры – язвенная болезнь