Клинический диагноз: острая левосторонняя сенсоневральная тугоухость 3-4 степени по ВОЗ. Анамнез жизни пациента

Около месяца назад произошло изменение координации движения, на остановке потеряла сознание. Добравшись домой, со слов пациентки «отлежалась». За помощью к специалисту обратилась 21.02.  в поликлинику по месту жительства Ф-4 (№6), откуда и была направлена в Гомельскую областную спецализированную клиническую больницу, ЛОР отделение.

анамнез жизни

1.Детские и юношеские годы.

Родилась 17.06. года в Могилёвской области, район, д. , первым ребенком в семье. Росла и развивалась в соответствии с возрастными нормами. Материально-бытовые условия в детстве, общее состояние здоровья, физическое развитие удовлетворительные. В школу пошла в 8 лет, закончила 10классов.

2.Трудовой и бытовой анамнез.

В настоящее время является пенсионеркой. В 1956 г. поступила в Барановичское медицинское училище. В 1956 г. работала в роддоме акушеркой Минская область, район, посёлок .  В 1967 г. переехала в г. Гомель, где устроилась акушеркой в женской консультации. Жилищные условия удовлетворительные. Питание регулярное, сбалансированное. Личную гигиену тела соблюдает.

3.Семейный и наследственный анамнез.

Была замужем. Муж, , скончался в 2003 г. (инсульт)  Родители и ближайшие родственники наследственными или подобными заболеваниями не страдали.

4.Перенесённые заболевания.

В детстве болел простудными заболеваниями и ангинами. Наличие туберкулеза, психических, венерических заболеваний отрицает. В 1982 г. переболела болезнью Боткина.

5.Вредные привычки.

Не курит. Алкоголь, наркотики, снотворные не принимает. Токсикоманией не страдает.

6.Аллергологический анамнез.

Аллергии связанной с факторами окружающей среды, определенным местом, проф. вредностями, временем года, характером пищи, запахом, пыльцой трав, контактом с шерстью, домашней пылью, химическими веществами нет. Аллергия на пенициллин, стрептомицин. Родственники аллергическими заболеваниями не страдают.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ общий осмотр

Состояние больной – удовлетворительное.

Положение больной – активное.

Состояние сознания – ясное.

Выражение лица – обычное.

Телосложение – нормостеническое. Рост 156 см, вес 53 кг. Осанка правильная. Походка обычная.

Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета.

Влажность нормальная.

Тургор нормальный.

Сыпи нет.

Рост волос в норме, оволосение по женскому типу.

Ногти не изменены, форма нормальная, поверхность гладкая, розового цвета.

Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, толщина складки ниже лопатки 1,5 см, на уровне пупка по наружному краю прямой мышцы живота-2 см, отёков, пастозности нет.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Мышечная система развита хорошо. Сила и тонус мышц в норме,  распределены равномерно, болезненности в покое, при движении, при пальпации нет.

Скелет пропорциональный, соответствующие части скелета соотнесены правильно. Деформации, утолщений фаланг пальцев ног и рук нет. При пальпации и поколачивании плоских костей болезненности нет. Конфигурация позвоночника нормальная. Искривлений позвоночника нет. Форма головы округлая. Спинка носа имеет небольшое искривление.

Суставы нормальной конфигурации, кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации нет, болезненности не отмечается. Объём активных и пассивных движений в норме.

система органов дыхания

Осмотр грудной клетки: форма грудной клетки нормостеническая, симметричная, без видимых деформаций. Над- и подключичные впадины сглажены, межреберные промежутки не расширены.

Брюшной тип дыхания, 18/мин, дыхание средней глубины, вспомогательные мышцы в дыхании не участвуют, ритм дыхания правильный.

Пальпация грудной клетки: болезненность кожи, мышц, костных структур, межреберных промежутков не выявлена; голосовое дрожание нормальное; шум трения плевры не ощущается.

Перкуссия легких:

а) сравнительная – ясны легочной звук б) топографическая - высота стояния верхушек легких и слева, и справа спереди выступает над ключицей на 4 см, сзади лежи на 4 см латеральнее остистого отростка 7-го шейного позвонка;

ширина полей Кренига и справа и слева равна 5-ти см; нижние границы легких по топографическим линиям следующие:

Аускулыпация легких: дыхание везикулярное, хрипы, крепитация, шум трения плевры отсутствуют; бронхофония на симметричных участках отсутствует.

сердечно-сосудистая система

Осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов: верхушечный толчок не пальпируется, видимых изменений артерий и вен не наблюдается, пульс 68 ударов в минуту, одинаковый на разных руках, ритмичный, полного наполнения, твердый, нормальной величины, по форме нормальный; пульс на височной, бедренной и артерии тыла стопы определяется; АД 130/70 мм. рт. ст. на обеих руках.

Перкуссия сердца, сосудистого пучка:

определение относительной тупости: левая граница - 1,5 см от правого края грудины; правая граница - в 5-м межреберье на 1,5 см кнутри от правой среднеключичной линии; верхняя граница - 3-е ребро.

Поперечный размер относительной тупости равен 12 см. Ширина сосудистого пучка во втором межреберье - 5 см. Конфигурация относительной тупости обычная.

Аускультация сердца: тоны приглушены, ритмичные, шумы отсутствуют.

система органов пищеварения

Осмотр полости рта: цвет губ нормальный; слизистая полости рта розовая; десны не изменены; зубы санированы; язык умеренно обложен белым налетом; зев нормального цвета; миндалины не изменены; глотка розового цвета, без изменений.

Осмотр живота: живот нормальной формы, пупок втянут; окружность живота на уровне пупка 75 см; подкожно-жировой слой умеренно выражен; рубцы грыжи, видимая перистальтика отсутствуют; тонус мышц брюшной стенки нормальный.

Пальпация живота:

поверхностная: живот мягкий, безболезненный, доступен для пальпации