Учебная история болезни. Клинический диагноз: Обострение хронического правостороннего гаймороэтмоидита

Министерство здравоохранения РБ

Учреждение образования

Гомельский государственный медицинский университет

Курс оториноларингологии

Завкурсом: доцент

Учебная история болезни

Больная: а а а

Клинический диагноз:  Обострение хронического правостороннего гаймороэтмоидита.

Куратор: Студент 409 группы

Время курации: 14.04.-24.04.

Преподаватель:

Гомель 20

1. Паспортная часть.

2. Жалобы больного.

На затруднение носового дыхания, заложенность носа и отделяемое из него с неприятным запахом, зеленого цвета.

На постоянные головные боли в области лба давящего характера, усиливающиеся при наклоне головы вперед.

На снижение обоняние и гнусавость голоса. На общую слабость.

3. История развития заболевания

Считает себя больной с 1999 года, когда впервые перенесла острый правосторонний гайморит. Лечилась амбулаторно, получала антибактериальную терапию и физиолечение. Однократно была сделана пункция правой гайморовой пазухи. С 1999 по 20 гг. ежегодно болела 2-3 раза в год острыми респираторными заболеваниями. К врачам не обращалась, лечилась самостоятельно (аспирин, промывание полости носа солевым раствором). Лечение было эффективным.

В январе 20г. после перенесенного гриппа в течение месяца (24.02-24.03.г.) больную начали беспокоить постоянные головные боли, тяжесть в голове и постоянное затруднение носового дыхания. Все выше перечисленные жалобы снизили работоспособность. К врачу не обращалась, лечилась самостоятельно, принимала аспирин и сосудосуживающие препараты. Облегчения в состоянии не наступало. 24.02. присоединилась припухлость правой щеки.

25.03. обратилась в поликлинику к врачу терапевту, назначено обследование. Проведено рентгенологическое исследование околоносовых пазух носа. Выставлен диагноз обострение хронического гаймороэтмоидита и назначено лечение (антибактериальная терапия, сосудосуживающие препараты).

С 26.03. по 3.04. на фоне лечения состояние ухудшилось, головные боли усилились, появилась общая слабость и увеличилась припухлость правой щеки. Больная повторно обратилась в поликлинику и была направлена в лор–отделение. В стационаре было продолжено обследование и сделана диагностическая пункция верхнечелюстной пазухи носа.

С 7.04. по 16.04. было начато следующее лечение: промывание правой верхнечелюстной пазухи антисептическими растворами, парентеральная антибактериальная терапия и физиотерапия. На фоне проводимого лечения общее состояние стабилизировалось, головные боли не беспокоят, припухлость правой щеки прошла. На момент курации – 12 апреля - остается жалоба на затруднение носового дыхания.

4. История жизни больного.

Родилась 26 декабря года в г.Гомеле. Росла и развивалась соответственно возрасту. Материально-бытовые условия в детстве удовлетворительные. В психическом и физическом развитии от своих сверстников не отставала. В настоящее время проживает селе , жилищные условия удовлетворительные.  Замужем, имеет 2 детей. Работает в школе преподавателем.

Наследственность не отягощена. Из перенесенных заболеваний больная отмечает у себя простудные заболевания.

Туберкулез, венерические заболевания, болезнь Боткина отрицает.

Вредных привычек не имеет.

Аллергологический анамнез не отягощен.

5. Настоящее состояние.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение гиперстеническое. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые. Подмышечные лимфотические узлы при пальпации округлой формы, около 1,5 см, безболезненные, неспаянные с окружающей клетчаткой, однородной консистенции. Подчелюстные лимфоузлы до 1 см плотные, эластичные, безболезненны. Остальные группы лимфотических узлов не пальпируются. Пульс 86 уд/мин, ритмичный. АД 130/85 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 26 в минуту. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул регулярный, мочеиспускание не нарушено. Неврологический статус- патологии не выявлено.

6. ЛОР – статус.

6.1 Лицо, нос и придаточные пазухи носа.