Учебная история болезни. Клинический диагноз: Обострение хронического правостороннего гаймороэтмоидита, страница 3

Заключение о состоянии вестибуло-мозжечковой системы: без особенностей.

7. Обоснование диагноза.

Жалобы больной на затруднение носового дыхания, гнойное отделяемое из носа (преимущественно из правой половины) с не приятным запахом и припухлость правой щеки. Все выше перечисленные жалобы появились после перенесенного гриппа. При объективном осмотре: пальпация болезненна верхнечелюстной пазухи справа; данные риноскопии - в преддверии носа густое гнойное отделяемое, носовые раковины отечны, носовые ходы сужены, в среднем носовом ходу справа густое гнойное отделяемое зеленного цвета. При рентгенографическом исследовании околоносовых пазух (справа субтотальное затемнение верхнечелюстной пазухи). Наличие жалоб, анамнеза, объективного осмотра и инструментального обследования говорит о патологическом процессе в правой гайморовой пазухе. При диагностической пункции гайморовой пазухи в промывных водах получено густое гнойное отделяемое с неприятным запахом, что свидетельствует о гнойном процессе. О наличии хронического процесса указывает давность заболевания в течение 7 лет (с 1999г.), когда впервые был выставлен диагноз гайморит, а наличие симптомов воспаления говорит о фазе обострения.

Наличие в анамнезе рецидивов ангин 3-4 раза в год указывает на декомпенсацию. Данные объективного исследования – гипертрофия небных миндалин, гиперемия и валикообразное утолщение краев небных дужек , регионарный лимфаденит (подчелюстные лимфоузлы до 1 см плотные, эластичные, безболезненны) это свидетельствует о хроническом тонзилите. Отсутствие признаков восполения при осмотре говорят о фазе ремиссии.

Жалоба на постоянные головные боли в области лба давящего характера, возникающие при наклоне головы вперед и данные рентгенологического обследования - правосторонний этмоидит, все эти данные свидетельствуют о двустороннем этмоидите в фазе обострения. О наличии хронического процесса свидетельствует длительность заболевания в течение 7 лет.

Таким образом, клинический диагноз:

Обострение хронического правостороннего гаймороэтмоидита.

8. План обследования.

ОАК, ОАМ, кал на я/г, Гл крови, RW, группа крови, Rh фактор, R – графия, БАК, ЭКГ, РЭГ, флюорография органов грудной клетки.

9. Лабораторные исследования.

1        ОАК

Заключение: без патологии.

2        Анализ мочи: (от 19.04.)

Цвет                      светло-желтый

Реакция                 кислая

Удельный вес       1030

Белок                     нет

Сахар                     нет

Эпителий              2-4 в.п.з.

Лейкоциты           1-2 в.п.з.

Эритроциты         нет

Заключение: без патологии.

3        Анализ на я/глист: я/глист в кале не обнаружены

4        ЭКГ: ритм синусовый регулярный, ЧСС 67 уд/мин. Электрическая ось горизонтальная. Нередко выражены изменения в миокарде ЛЖ.