Учебная история болезни. Клинический диагноз: Обострение хронического правостороннего гаймороэтмоидита, страница 2

Осмотр и пальпация - лицо правильной формы, симметричное, пальпация носа безболезненна. Пальпация в области правой верхнечелюстной пазухи болезненна.

Передняя риноскопия выявила в преддверии носа справа небольшое количество густого, гнойного отделяемого; преддверие носа слева свободно. Носовая перегородка по средней линии искривлена. Носовые раковины отечны с обеих сторон, слизистая розово-синюшного цвета, носовые ходы сужены.

Характер отделяемого и его локализация: в среднем носовом ходу справа скудное, густое, гнойное отделяемое зеленоватого цвета с неприятным запахом. Дыхание затруднено справа .

Рентгенография: на обзорной рентгенограмме придаточных пазух носа определяется: справа субтотальное затемнение верхнечелюстной пазухи за счет скопления жидкости и отека слизистой, снижение пневмотизации решетчатого синуса справа. Диагноз: гайморо-этмоидит справа.

Проколы пазух: проведены пункции гайморовых пазух. При промывании правой пазухи получено густое, гнойное отделяемое с неприятным запахом. При промывании левой пазухи промывные воды чистые.

6.2Полость рта.

Открывание рта свободное. Десны и слизистые внутренней поверхности щек розовые, не кровоточат. Язык влажный, чистый, слюнные железы в обычном состоянии. Слизистая твердого неба чистая, влажная, розовая.

6.3 Ротоглотка:

Фарингоскопия: мягкое небо подвижно, слизистая гладкая, розовая. Небные душки контурируются, края передних душек гиперемированы , верхние отделы задних дужек отечны. Небные миндалины гипертрофированы, содержимого в лакунах нет. Слизистая задней стенки розовая, влажная, глоточный рефлекс сохранен. Подчелюстные лимфоузлы увеличены до 1 см, плотные, неспаянные между собой и окружающими тканями, безболезненны. Над- и подключичные лимфоузлы не пальпируются.

6.4 Носоглотка:

Свод свободный, без особенностей. Хоаны открыты, носовые раковины отечны с обеих сторон, ходы сужены. Устья правой и левой Евстахиевых труб свободны.

6.5 Гортаноглотка:

Язычная миндалина не увеличена, налётов нет. Везикулы свободные. Слизистая оьолочка задней, боковой стенок розовые. Боковые стенки не изменены.

6.6 Гортань

Наружный осмотр: пассивно побвижна, правильной формы

Пальпация: имеется симптом хруста «хрущей»

НГ, ЧНС, ЧХ, МЧП, ВС – слизистые оболочки розовые.

Голосовые складки – белесоватые, чистые, при фонации подвижны, полностью смыкаются.

6.7 Уши:

Наружный осмотр и пальпация правого и левого уха: ушная раковина сформирована правильно, обычных размеров, пальпация безболезненна. Область сосцевидного и скулового отростка при пальпации безболезненна. Регионарные лимфоузлы не изменены. Наружный слуховой проход широкий, свободный, чистый. Отделяемого нет. Барабанная перепонка серого цвета, опозновательные знаки сохранены, перфорации нет. Евстахиевы трубы проходимы.

Слуховой паспорт

Заключение:  патологии нет.

Вестибулометрия (справа и слева ):

Головокружения и другие субъективные ощущения и спонтанный нистагм отсутствуют. Спонтанная реакция отклонения рук отрицательная. Пальценосовая и пальцеуказательная пробы положительные. Реакция тонуса рук одинаковая. Симптом Ромберга: в позе устойчива. Спонтанное падение при поворотах головы: отрицательно. Походка с открытыми и закрытыми глазами свободная.