Учебная история болезни. Клинический диагноз: искривление носовой перегородки влево, хронический смешанный ринит

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

КУРС ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ.

Больной: о й .

Клинический диагноз: искривление носовой перегородки влево, хронический смешанный ринит.

Куратор: , 407 группа.

Время курации: 29.03. – 5.04.

Преподаватель: кандидат медицинских наук, доцент

,

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

а) Ф. И. О. больного: о й б) Возраст: 22 года;

в) пол: мужской;

г) образование: среднее специальное;

д) профессия: повар;

е) место работы: бар «  »;

ж) домашний адрес: г. , проспект 87/30;

з) дата поступления: 29.03., 10ººчасов.

и) дата выписки: по настоящее время.

2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

При поступлении жалобы на заложенность носа, гнойный насморк.

3.ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Заболевание началось в 1993 году после травмы. Больной не лечился. Больной был госпитализирован из-за малой эффективности амбулаторного лечения.

4.ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Больной рос и развивался нормально в удовлетворительных материально-бытовых условиях, общее состояние здоровья и физическое развитие было в норме. Работает с 21 года поваром. Со слов больного, характер его пищи удовлетворительный. У родителей и ближайших родственников наследственных или подобных, как у больного, заболеваний нет.

Туберкулёз, желтухи, венерические заболевания отрицает.

Курит с 7 лет, в последние годы выкуривает по пачке сигарет с фильтром в день, употребление алкоголя, наркотических, токсических и снотворных веществ  отрицает.

В 1994 году больному было произведено удаление аденоидов, в 1995 году лечился по поводу гайморита.

Со слов больного, он не страдает аллергией, данных об аллергологических заболеваниях его родственников больной не имеет.

5.НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО.

Общий осмотр.

Состояние больного удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица обычное, телосложение гиперстеническая, осанка правильная, походка обычная, вес 85 кг., рост 175 см.

Кожные покровы и видимые слизистые: цвет - розовый, кожа влажная, тургор нормальный; рост волос по мужскому типу; ногти овальной формы, поверхность их гладкая, часовых стёкол и барабанных палочек нет.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Подкожно- жировая клетчатка развита умеренно.

 Мышцы развиты достаточно, тонус их достаточен, сила правой и левой рук одинакова; болезненности при пальпации нет.

Кости: соотношение соответствующих частей пропорционально, деформаций и утолщений фаланг пальцев рук, ног нет; болезненности при поколачивании костей, искривления позвоночника нет, форма головы  обычная.

Суставы:  размеры и конфигурации не изменены, боли в движении нет. Объём активных и пассивных движений полный.

При пальпации щитовидной железы выявляется перешеек, правая и левая доля.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

Дыхание носовое, затруднённое, форма грудной клетки нормостеническая. Тип дыхания диафрагмальный, число дыханий в минуту – 18; вспомогательные мышцы в дыхании не участвуют, обе половины грудной клетки участвуют в дыхании одинаково.

Аускультация легких: на симметричных участках лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет, бронхофония, шум трения плевры отсутствует.

Сердечно-сосудистая система.

При пальпации сосудов: стенки артерий упругие, пульс на разных руках одинаковый, частота пульса 72 удара в минуту; пульс ритмичный, наполнение полное, твёрдый по напряжению, по форме и величине нормальный. Пульсация на тыльной стороне стопы одинакова с обеих сторон, АД 130 и 80 мм рт. ст.

Аускультация сердца: тоны ясные, ритмичные; ритм галопа и ритм перепела, эмбриокардия не выявлены; сердечные шумы, шум трения перикарда не выслушиваются.

Пищеварительная система.

При пальпации живот мягкий, безболезненный. При перкуссии над областью кишечника  тимпанический звук, над областью печени  тупой звук.

Система органов выделения.

При осмотре припухлости, гиперемии в области почек не выявлено.

При пальпации патологических изменений не выявлено. Симптом Пастернацкого отрицательный.

   Нейро-психическая сфера.

Сознание ясное, настроение спокойное, реакция зрачков на свет содружественная, симптомов поражения черепных нервов, параличей, парезов нет. Зрение и слух сохранены.

  ЛО Р - статус.

Нос.

Наружный нос искривлён влево; при передней риноскопии преддверье носа свободное, слизистая гиперемирована, влажная, в общем носовом ходе, нижнем и среднем носовом ходе, на дне носа слизистые выделения; носовая перегородка искривлена влево в хрящевом и костном отделе; нижняя носовая раковина слева увеличена; корок нет. При задней риноскопии слизистая оболочка свода, боковых стенок розовая, влажная, свод носоглотки и устья слуховых труб свободно проходимы, в хоанах слизистое отделяемое, дыхание через нос затруднено.

При назофарингоскопии слизистая оболочка нёбных дужек, медиальных поверхностей нёбных миндалин, задней стенки глотки розовая, влажная, нёбные миндалины обычных размеров, слегка выступают из-за нёбных дужек, лакуны свободные, нерасширенные, патологического отделяемого не выявлено, подвижность мягкого нёба сохранена в полном объёме.