Учебная история болезни. Клинический диагноз: искривление носовой перегородки влево, хронический смешанный ринит, страница 2

При орофарингоскопии: слизистая щёк, губ, дёсен розовая, влажная, зубы санированы, выводные протоки слюнных желез свободны, язык влажный, чистый.

Гортаноглотка.

При гипофарингоскопии слизистая оболочка розовая, влажная, грушевидные синусы и валекулы свободные, хорошо раскрываются при фонации, вход в гортань свободный.

Гортань.

Наружно пассивно подвижна, положительный симптом «хруста» хрящей гортани.

Регионарные лимфоузлы не увеличены.

При непрямой ларингоскопии слизистая оболочка надгортанника, черпалонадгортанных, вестибулярных складок, межчерпаловидного пространства розовая, влажная. Вестибулярные складки слегка нависают над голосовыми складками.  Голосовые складки белесоватого цвета, края их ровные, поверхность гладкая, при фонации смыкание полное, голос чистый, дыхание не нарушено, подскладковый отдел свободный.

Уши AD/AS – при пальпации область сосцевидных отростков, козелка, ушной раковины безболезненна. Ушные раковины обычной формы, ориентиры чётко выражены. Вход в наружный слуховой проход при отоскопии свободный, в наружном слуховом проходе небольшое количество серы, барабанная перепонка перламутрово-серого цвета, опознавательные знаки (рукоятка, короткий отросток, складки, пупок) чётко выражены.

Слуховой паспорт.

AD                                                            AS

-                                 СШ                         6 м.                             Шр                         6 м.

>6 м.                           Рр                          >6 м.

36''                   в                   в                 36''

18''                   к        C128       к                         18''

30''                            C2048                                    30''

+                                   R                            +

←     W      →

Sch

Заключение: норма.

Вестибулярный аппарат: в позе Ромберга устойчив, фланговую походку выполняет, адиадохокинез выполняет, пальцепальцевую и коленопяточную пробы выполняет, нистагм отсутствует.

На основании жалоб (затруднение носового дыхания, чувство заложенности носа, слизисто- гнойные выделения из носа), анамнеза (травма), объективных данных (искривление носовой перегородки, слизистые выделения в носовых ходах) выставлен предварительный диагноз: искривление носовой перегородки влево, хронический смешанный ринит.

План обследования:

1.  общий анализ крови

2.  коагулограмма

3.  общий анализ мочи

4.  осмотр стоматолога

5.  уровень гликемии

6.  рентгенограмма придаточных пазух носа

7.Данные лабораторного обследования.

1) Общий анализ крови от 21.03.:

эритроциты – 4,79 тера/л гемоглобин -137 г/л лейкоциты – 5,0·10 гига/л 

СОЭ – 2 мм./ч.

эозинофилы – 1%

палочкоядерных – 0%

сегментоядерные – 43%

моноциты – 7%

лимфоциты – 48% тромбоциты – 250 гига/л

Заключение: норма.

2) Общий анализ мочи от 21.03.г.:

цвет – светло-жёлтый реакция – кислая удельный вес – 1018

прозрачная белок – отрицательный сахар – отрицательный эпителиальные клетки плоские – 2-3 в поле зрения лейкоциты – 2-3 в поле зрения слизь - +

оксалаты -+

Заключение: норма.

3)Уровень гликемии от 21.03.06 г.:

глюкоза – 4,8 ммоль/л.

Заключение: норма

4) коагулограмма 21.03.

протромбин 0,92

Заключение: норма

5)21.03. анализ кала на яйцеглист.