История болезни. Диагноз при поступлении: паратонзиллярный абсцесс слева. История развития заболевания

Ушная раковина, козелок , область сосцевидного отростка при пальпации безболезненные. Заушные, затылочные лимфатические узлы не пальпируются. Отоскопия: наружный слуховой проход свободный, содержит небольшое количество серы. Барабанная перепонка перламутрово-серого цвета. Опознавательные знаки (короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки) хорошо выражены.

Левое ухо. Ушная раковина правильной конфигурации, не деформирована, обычного расположения. Ушная раковина и козелок при пальпации  безболезненны. Пальпация сосцевидного отростка безболезненна, заушные, затылочные лимфатические узлы не пальпируются; Отоскопия: наружный слуховой проход свободный, барабанная перепонка перламутрово-серого цвета . Опознавательные знаки ( короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки ) хорошо выражены.

СЛУХОВОЙ ПАСПОРТ.

Заключение: нарушение воздушной и костной звукопроводимости отсутствует.

ВЕСТИБУЛЯРНЫЙ ПАСПОРТ.

Спонтанный нистагм отсутствует. Указательные пробы (пальце - пальцевая, коленно-пяточная, пальце - носовая) выполняет точно с открытыми и закрытыми глазами. В позе Ромберга  устойчив . Фланговую походку выполняет .

Предварительный диагноз: паратонзиллярный абсцесс слева

8.План обследования

1. Общий анализ крови.                         
2. Общий анализ мочи.
3. RW.        
4. ЭКГ.
5. Гр. крови, Rh.   
6. Коагулограмма ( АЧТВ ).
7. Кровь на сахар.                          

9. Лабораторные исследования

Общий анализ крови от 21.11..                      Общий анализ мочи от  21.11..

Эритроциты……….5,06 · 10¹²/л                                                       Цвет………………………с/ж

Hb………………….151г/л                                                           Реакция…………………...кислая

Лейкоциты…….......13· 10⁹/л                                                       Прозрачность……………..+

Эозинофилы………2%                                                                Уд. вес…………………....1021г/л

Палочкоядерные….11%                                                              Белок……………………...нет

Сегментоядерные...56%                                                               Сахар……………………..отриц.

Лимфоциты……….22%                                                               Эпителиальные клетки….0-1 в поле зрения

Моноциты…………9%                                                                Лейкоциты……………….0-1 в поле зрения

СОЭ………………..19мм/ч                                                          Эритроциты……………...0

Заключение: есть воспалительная реакция.               Заключение: моча в норме

RW от 21.11.2005.- отрицательно.

21.11.. Коагулограмма (АЧТВ) - 24,7 сек.

21.11.. Группа крови – А(II), Rh + .

21.11.. Кровь на сахар – глюкоза - 3.7 ммоль/ литр.

22.11.. ЭКГ- ЭОС в норме, ЧСС-67-70 в минуту,  диффузные изменения в миокарде не резко выраженные.

Диф. диагноз со злокачественными опухолями глотки   ( рак, саркома)            Для злокачественных новообразований глотки, в отличие от паратонзилярного абсцесса,  не характерно острое начало, нет чёткой связи с переохлаждением, местно не выражены признаки воспаления ( боль, отёчность, гиперемия, нарушение функции), нет повышения температуры. Воспалительная реакция крови, которая отмечается у больного , также не характерна для  злокачественных новообразований.

10. Клинический диагноз и его обоснование

На основании:

1. Жалоб больного (Боль в горле слева, усиливающаяся при глотании; невозможность полностью открыть рот).
2. Анамнестических данных (острое начало заболевания, после переохлаждения).
3. Объективных  данных  ( открывание рта – тризм III степени, нёбные дужки слева гиперемированы , отёчны, инфильтрированы, отмечается шаровидное выбухание в области верхнего полюса миндалины слева Лимфатические узлы нижнечелюстные, шейные слева размером с лесной орех, неспаянные с окружающей клетчаткой, умеренно болезненные при пальпации).
4. Лабораторных данных: ОАК- лейкоциты 13· 10⁹/л (сегментоядерные 56%)

Можно выставить следующий клинический диагноз: паратонзиллярный абсцесс слева

11. План лечения

Больному показано комплексное лечение (операция + медикаментозная терапия):

Общий режим. Диета: стол №15.

Медикаментозная терапия: цефоруксим по 0.25г. в/м 3 раза в сутки в течение 10 дней; диазолин по 0.1г. 1 раз в сутки  в течение 5 дней; ревит N 100, по три драже в день 20 дней ; фурациллин (таблетки по 0.02) по 1 таб. растворить в 100 мл. воды, 4 раза в сутки полоскать глотку.

21.11..  Предоперационный эпикриз.

Учитывая наличие жалоб больного (боль в горле слева, усиливающаяся при глотании), анамнестических данных (острое начало заболевания, после переохлаждения), объективных  данных  ( открывание рта – тризм III степени, нёбные дужки слева гиперемированы , отёчны, инфильтрированы, отмечается шаровидное выбухание в области верхнего полюса миндалины слева) показана операция – вскрытие паратонзиллярного абсцесса слева.

21.11.. Операция  N576, вскрытие паратонзиллярного абсцесса слева.

Под местной анестезией (1% р-р лидокаина в область подушкообразного  выпячивания) произведено вскрытие через переднюю нёбную дужку паратонзиллярного абсцесса слева. Выделилось около 5 мл. вязкого гноя . Кровотечение незначительное. Осложнений не было.

12. Дневники

I.  21/11/2005 21ч.10мин. АД=130/80 мм  рт. ст. ЧСС=84 уд/мин ЧДД=16 в 1 мин Ттела= 37,6 оС	Состояние удовлетворительное. Боль в горле значительно уменьшилась. Объективно : фарингоскопия-инфильтрация слизистой слева уменьшилась; кожные покровы обычной окраски. Дыхание через нос свободное. Аускультативно в легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации безболезненный, мягкий. Стул и диурез N.
II.  22/11/2005 АД=120/80 мм  рт. ст. ЧСС =72 уд/мин ЧДД=15 в 1 мин Ттела= 37,3 оС	Состояние удовлетворительное. Жалобы : боль в горле при глотании.       Объективно: фарингоскопия-инфильтрация слизистой слева уменьшилась; кожные покровы обычной окраски. Дыхание через нос свободное. Аускультативно в легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации безболезненный, мягкий. Стул и диурез N. Назначено УВЧ на область небных миндалин N5.
III.  23/11/2005 АД=120/80 мм  рт. ст. ЧСС =76 уд/мин ЧДД=17 в 1 мин Ттела= 37,2 оС	Состояние удовлетворительное. Жалобы : боль в горле при глотании. Объективно: гиперемия и отёк передней и задней нёбных дужек слева уменьшились; кожные покровы обычной окраски. Дыхание через нос свободное. Аускультативно в легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации безболезненный, мягкий. Стул и диурез N.      Произведено расширение краёв раны – гноя нет.

13. Эпикриз

Больной поступил 21.11.. в ЛОР - отделение в плановом порядке с жалобами  на боль в горле слева , усиливающаяся при глотании; невозможность полностью открыть рот; речь с носовым оттенком.

Объективно: открывание рта – тризм III степени, нёбные дужки слева гиперемированы , отёчны, инфильтрированы, отмечается шаровидное выбухание в области верхнего полюса миндалины слева Лимфатические узлы нижнечелюстные, шейные слева размером с лесной орех, неспаянные с окружающей клетчаткой, умеренно болезненные при пальпации.

Больному показано комплексное лечение (операция + медикаментозная терапия):

21.11.. Операция  N576, вскрытие паратонзиллярного абсцесса слева .

Медикаментозная терапия: цефоруксим,диазолин, ревит ,фурациллин 

УВЧ на область небных миндалин N5.

После 6 дней лечебных процедур состояние больного улучшилось, наблюдается положительная динамика.

Больному поставлен окончательный диагноз : паратонзиллярный абсцесс слева

Рекомендации:

1. Наблюдение ЛОР – врача.
2. Избегать переохлаждения.
3. Настойка женьшеня - по 20 капель за 30 минут до еды 2 раза в день